sagliksal
Aktif Üye
AMENORE- Adet kanamalarının hiç başlamaması yahut daha sonradan gecikmesi ne manaya gelir, nasıl yönetilir?
Bu makale, adet döngülerinin düzensizliği, adet kanamalarının başlamaması yahut duraksaması bahislerinde açıklayıcı temel bilgiler vermek, irtibatlı klinik tabloları olabildiğince sıradan ve anlaşılabilir biçimde özetlemek gayeli olarak kaleme alınmıştır. Okuyucunun buradaki ayrıntıları, www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulunan ve daha evvel yazmış olduğum “14 yaşında göğüs gelişmesi başlamamış, adet görmeyen ergen kız çocuğu. Şubat 23, 2020”, “16 yaşında kız çocuğunda birinci adet kanamasının çabucak hemen başlamamış olması – Primer amenore. Şubat 9, 2020” ve “Üreme yaşındaki bayanlarda olağandışı vajinal kanamalar – Mayıs 31, 2021” kaynaklarıyla birlikte değerlendirmesinde fayda vardır.
Adet döngülerinin fizyolojisi- temel bilgiler
Bedendeki organ ve dokuların fonksiyonları bir biçimde beyindeki farklı merkezlerin uyumlu biçimde çalışmasını ve denetimini gerektirmektedir (Şekil 1).
Adet kanamalarının her ay gerçekleşmesi de üst merkezlerin, hormon salgılayan bezlerin, yumurta hücreleri içeren overlerin, özetle üreme hormonlarının, iç ve dış bayan cinsel organlarının birbirleriyle ahenk ortasında çalıştıklarının göstergeleridir. Sağlıklı bayanlarda sistemli adet döngüleri mevcuttur (Şekil 2).
halbuki adet düzensizlikleri, bilhassa adet kanamalarının olmaması, önemli bir sıhhat meselesidir. Amenore Latince adet kanamasının olmaması manasına gelir. Primer (birincil) amenore, yani adet kanamalarının hiç başlamaması durumu, bir kız çocuğunda 15 (en geç 16) yaş tamamlandığı yahut göğüs gelişmesi başladıktan 3 yıl geçtiği biçimde hala birinci adetin başlamaması durumudur. Sekonder (ikincil) amenore ise adet döngüleri mevcut iken, daha sonradan adet kanamalarının en az 6 ay mühletle (düzensiz de olsa en az 3 adet döngüsü süreyle) gecikmesi durumudur. Bayanlar ergenlik öncesinde, gebelikte ve menopoz daha sonrasında amenoreiktirler, yani adet görmezler ve bu durum büsbütün fizyolojik ve olağandır.
Kız çocuklarında ergenlik başlama yaşı 8’dir. Ergen kız çocuklarında beyindeki hipotalamus (GnRH) ve hipofizde (FSH ve LH) yapılan uyarıcı hormonlar, overlerdeki yumurta hücrelerini uyararak estrojen hormonu salgılatırlar. Yüzde 80’inde evvel süratli uzunluk uzaması olur, bunu göğüs tomurcuğu ve dış cinsel organlarda (pubik) tüylenme izler. kimi vakit (yüzde 20) koltuk altı ve pubik tüylenme memedilk evvel başlar. Estrojen hormonu uterusu, içini örten endometriumu ve göğüsleri geliştirir. Birinci göğüs tomurcuğunun gelişmeye başlaması 7-12 yaşlar içinde kendisini gösterir. Bunu takip eden 2-2,5 yıl daha sonra da birinci adet kanaması başlar. Birinci adet başladığında (13-16 yaş) artık göğüs gelişmesi neredeyse tamamlanmış, erişkin göğüs tam olarak gelişmiştir (Şekil 3). Ergenliği takip eden birkaç yıl ortasında adet döngülerinin 90 güne kadar gecikmesi olağan kabul edilebilir. Bu müddet, hikaye ve klinik muayene bulgularına bakılırsa değişebilir. Şişmanlık hem birinci adet yaşının erken olmasında, tıpkı vakitte adet döngülerinin sistemsiz olmasında kıymetli rol oynar.
Kız çocuğunda 14 yaş tamamlandığı biçimde hiç bir göğüs gelişmeninin başlamamış olması, beyin ile yumurtalık içindeki hormonal bağlantı sisteminde yahut overlerin gelişmeninde (prematür over yetmezliği gibi) bir sorun olabileceğini akla getirmelidir (Şekil 4).
Bilakis göğüs gelişimi bulunmasına rağmen adet kanamasının başlamamış olması, sorunun hormonal olmaktan fazlaca, kız çocuğunun iç ve dış cinsel organlarındaki bir gelişim anormalliğine (uterus/vajina yokluğu-RHKM sendromu yahut androjen duyarsızlık sendromu- testiküler feminizasyon – AIS) bağlı olabileceğini düşündürmelidir (Şekil 5).
Doğal hiç adet görmeden hamile kalınmış olma mümkünlüğü ya da tedavi edilmemiş tüberküloz hastalığının rahim zarını tahrip etmiş olması da hayli seçkin olmakla birlikte akılda tutulmalıdır. Bunlar uç örneklerdir. Baş karışıklığı olmaması için bu iki durumu unutmanızı öneririm.
Ergenlerin birinci adet kanamalarının geç yaşlarda başlaması ya da adet kanamalarının başlamaması, sistemik sıhhat sıkıntılarına da niye olur. Estrojen olmadığı için kemiklerin en epey güçlendiği genç yaşlarda kemiklerde zayıflık, artmış kırık riski dikkate alınmalıdır. Doğuştan ailesel ya da genetik problemler, amenoreye yol açan (erken over yetmezliği, ovaryen disgenezi) ve bunun kararı gelişim bozukluklarına ve kalp damar hastalıklarına yol açabilir.
Klinik ve laboratuar kıymetlendirme
Adet kanamaları olurken daha sonradan kesilmesinin mümkün niçinleri içinde beslenme bozukluğu, kimi ilaçların kullanılması da dikkate alınmalıdır. Özetle, adet kanamalarının aksaması durumu kıymetli bir sıhhat problemidir. Kişinin ve ailesinin sıhhat özgeçmişlerinin hikayeleri alınmalı, toplumsal hayat, büyüme ve gelişme eğrileri, kullanılan ilaçların listesi, beslenme, spor, zihinsel sıhhat ve cinsel aktivite detaylı biçimde irdelenmelidir.
Eksiksiz bir fizik muayene, kan basıncı, nabız, teneffüs üzere hayati bulgular, kilo, uzunluk üzerinden beden kitle indeksi, temel kıymetlendirme belirteçleridir. Ek olarak, beden kıl dağılımı, sivilce, cilt yağlılığı durumları, göğüsler, klitoris ve başka dış cinsel organ gelişimleri incelenmelidir.
Hikaye ve muayene daha sonrası gerekli laboratuar ve görüntüleme testleri, olağandışı bulguların doğrulanması yahut dışlanması, kesin teşhisin konulması basamağında kritik değer taşırlar. Hormonal kıymetlendirme açısından kan meselade beyinden salgılanan ve adet döngülerini yöneten folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH), prolaktin (PRL), troid stimülan hormon (TSH), gebelik kuşkusunda human koryonik gonadotropin (HCG), bedendeki bezlerden salgılanan tiroid hormonları (T3 ve T4), estradiol (E2), progesteron (P), olağandışı kıllanma durumunda androjen hormonları, mesela testosteron (T), böbrek üstü bezi hormonları dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), ayrıyeten kortizol (C), 17-hidroksiprogesteron (17 OHP), overlerdeki yumurta sayısını yansıtan anti-müllerian hormon (AMH) ve nihayet üremeyle temaslı olabilecek birtakım genetik hastalıklarda kromozom yapılarını gösteren karyotip incelemesi gerekebilir. Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRI), pelvik organların ultrasonla incelenmesi de tanıya yardımcı olabilecek başka kıymetlendirme halleridir. Bütün bu tanıya yardımcı testler lakin klinik kıymetlendirme kararı bulunan adet kanama bozukluklarının muhtemel niçinlerini desteklemek yahut dışlamak maksadıyla kullanılır. Klinik olarak kıymetlendirme yapmadan, bir klinik öngörüde bulunmadan, bırakın test neticelerina nazaran teşhis koymayı, hangi testlerin isteneceğini bile belirlemek mümkün değildir. Onlarca testin tümü bile yapılsa bunları gerçek pahalandırmak için klinik tecrübeye ihtiyaç vardır. Birçok vakit hikaye ve klinik muayene bulguları teşhis koymak için o kadar özgün ve belirleyicidir ki hiç bir laboratuar testi bile yapmaya gerek yoktur. Kâfi ki fizyoloji yeterli bilinsin ve tabip tecrübeli olsun. Birçok vakit tanısal laparoskopi, amenore niçinlerini araştırmak için uygulanır ki bu büsbütün yanlış ve gereksizdir.
Hikaye – Öz geçmiş sorgulama
Amenore teşhisinde en değerli kademe, hastanın ve ailesinin sorgulanarak şimdiki ve geçmiş öyküsünün eksiksiz biçimde öğrenilmesidir.
1. Primer amenore –
Ergenlikte göğüs gelişimi, primer amenore niçininin bulunmasında tek başına karar verdiricidir. Göğüs gelişimi estrojen hormonu tesiriyle olur. Göğüs gelişmeninden 2 sene daha sonra hala birinci adet kanamasının başlamamış olması, doğuştan uterusun ve yahut vajinanın gelişme bozukluğuna işaret eder. Öte yandan 14 yaş tamamlandığı biçimde göğüs gelişmesinin başlamamış olması, estrojen hormonunun salgılanmadığını, sorunun ya doğuştan yumurtalıkların olağan olmadığını ya da beyin merkezlerinden yumurtalıkları uyaran hormonların salgılanmadığını gösterir. Anlatıldığı üzere primer amenore ile gelen bir kız çocuğunda teşhis koymak hiç de karmaşık değildir. Güzel bir klinik muayene ve kan meselade birkaç hormon ölçümü bize kesin tanıyı verir.
Primer amenore araştırmasında dış cinsel organların muayenesi anahtar ehemmiyet taşır. Genital kıllanmanın başlaması ve göğüs gelişimi belli bir sıra izler ve bir oburuyla alakalıdır. Göğüslerin gelişmesine (kadınlık hormonu estrojen etkisi) rağmen adetlerin başlamaması, genital bölgedeki tüylerin (böbrek üstü bezlerinden salgılanan erkeklik hormonu-androjen etkisi) bulunmaması yahut hayli cılız olması beklenmeyen bir gelişmedir. Bu durum “androjen duyarsızlık sendromu” yahut başka ismiyle “testiküler feminizasyon sendromu” teşhisini koydurur. Aslında karşımızdaki kız görünümlü birey genetik olarak erkektir, karın ortasında yahut kasıklarda testisler vardır, lakin salgılanan erkeklik hormonu tesirini gösterememekte (duyarsızlık) ve görünüm bayan tarafında oluşmaktadır. Bu bireyler dıştan bakıldığında uzun uzunluklu, dişi görünümünde erkeklerdir, vajina ve uterus doğuştan oluşmamıştır. Adetlerin başlamama sebebi (primer amenore) dikkatli bir muayeneyle kolaylıkla anlaşılabilir.
Ergenlik sürecinde göğüs gelişmesi var ise
a. cinsel aktivite başlamışsa olağan ki evvel gebeliğin dışlanması gerekir
b. her ay adet kanaması olacakmış üzere alt karın bölgesinde ağrılar bulunmasına rağmen adetin bir türlü başlamaması durumunda kanın dışarıya çıkmasını engelleyen doğuştan bir gelişim kusuru mesela kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen), vajinada perde olması (vajinal septum) durumu vardır (Şekil 6).
c. Dış genital bölgede tüylenmenin olmaması yahut cılızlığı, göğüs gelişimi ve uzun uzunlukla birlikte “androjen duyarsızlık sendromu-AIS”, başka ismiyle “testiküler feminizasyon-RHKM” teşhisini düşündürmelidir (Şekil 5).
Ergenlik belirti / bulguları mesela uzunluk uzaması, göğüs gelişmesi yoksa (Şekil 4)
a. beyindeki merkezlerden (hipotalamus, hipofiz) yumurtalıkları uyaran FSH, LH hormonlarının yapılmaması durumu
b. overlerin gelişmemiş (gonadal agenezi) yada olağandışı gelişmiş olması (gonadal disgenezi)
2. Sekonder amenore – ebediyen evvel gebelik mümkünlüğünün gebelik testiyle (tercihan kan meselade beta hCG ölçülerek) dışlanması kuraldır.
a. geçirilmiş bir gebelik sonlandırma / küretaj süreci ya da uterus boşluğuna girilerek yapılan bir ameliyat (myom çıkarılması) daha sonrası adetlerin kesilmesi yahut epey besbelli biçimde azalması durumunda rahim boşluğunda yapışıklık (Ascherman sendromu) gelişmesi
b. yüz ve beden kıllanmasının artmasına, sivilcelenmeye, saç dökülmesine eşlik eden ve erkeklik hormonunun artması birlikte görülen durumda polikistik over sendromu, daha az olasılıkla geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi, nadiren ve fazlaca süratli biçimde ses kalınlaşması, klitoris büyümesi ile bir arada over ya da adrenal bezlerde tümör
c. göğüsten süt gibisi salgıyla birlikte kanda prolaktin hormonunun yükselmesi (hiperprolaktinemi)
d. önemli beslenme bozukluğu, fizik yahut ruhsal gerilim daha sonrası yahut ağır rekabeti gerektiren sportif, sanatsal, toplumsal aktiviteler (maraton koşusu, bale, müzik vb. yarışmaları) sürecinde hipotalamik amenore yahut çok kilo kaybı ve zayıflıkla (sıklıkla 40 kg altı) birlikte giden anoreksia nervosa
e. sıcak basmaları, gece terlemeleri, vajinal kuruluk ile birlikte giden estrojen eksikliği durumunda erken over yetmezliği (gonadal yetmezlik) yahut adetin kesilme yaşına göre erken menopoz
f. önemli ve kronik hastalıklar, mesela şeker hastalığı, böbrek yetmezliği, inflamatuar barsak hastalığı, baş travması vb. olaylar daha sonrası
g. uzun yıllar doğum denetim hapı, progestin (3 aylık enjeksiyon, intrauterin araç, cilt altı implant), GnRH agonist enjeksiyon, anti-psikotik, anti-depresan, opiat ağrı kesici, dopamin antagonisti cinsi ilaç kullanması daha sonrası
Fizik muayene
a. muayenede hiç bir estrojenik aktivite mesela göğüs tomurcuğu, kadınsı beden hatlarımevcut değil ve uzunluk kısa (152 cm den kısa) ise overlerin doğuştan gelişme bozukluğuna (gonadal agenezi yahut displazi) bağlı primer amenore
b. kısa müddette yağ dokusu ve adele kaybıyla çok kilo kaybı durumunda (vücut kitle indeksinin 18,5 bedelinin altında olması – kg olarak ağırlık/ metre olarak uzunluk ölçümünün karesi) anoreksia nevroza yahut beslenme bozukluğu (malabsorpsiyon) kaynaklı sekonder amenore
c. çok kilo (vücut kitle indeksinin 25 ve üzeri olması) ve obesite (vücut kitle indeksinin 30 ve üzeri olması) ile bir arada adetlerin gecikerek gelmesi, bilhassa çok kıllanma tablosu, polikistik over sendromu yahut geç başlayan doğuştan adrenal hiperplazi kaynaklı yahut daha ağır tabloda over yahut adrenal bezlerde tümör kaynaklı sekonder amenore
d. tiroid bezinin az çalışması (hipotroidi) durumunda kuru, kaba, ince cilt, düşük nabız sayısı, reflekslerin yavaşlaması yahut tersine tiroid bezinin fazla çalışması (hipertroidi) durumunda yumuşak, sıcak ve nemli cilt, süratli nabız, gözlerin dışarı gerçek belirginleşmesi, ellerde titreme, reflekslerde artış klinik tablosunda sekonder amenore
e. ense, koltuk altı, kasık, göğüs altı ciltlerinde rengi yoğunlaşmış kadife görünümü, metabolik hastalık, insülin direnci, tip2 diyabet kaynaklı sekonder amenore
f. muayenede göğüs ucundan sıkarak süt kıvamında sıvı gelmesi durumunda hiperprolaktinemiye bağlı sekonder amenore
g. Klitorisin çok büyümesi, dış cinsel organların görünümü, bireyin kız mı erkek mi olduğunu anlamamızı zorlaştırıyorsa, bir daha doğuştan olağandan çok ölçüde erkeklik hormonu salgılandığı düşünülmelidir. İnterseks konusu pek karmaşıktır, detaylı muayene ve laboratuar değerlendirmeyi gerektirir. Kan örneklerinde genetik inceleme ve hormonların seviyesi bize kesin tanıyı koydurur.
Over işlevlerinin kıymetlendirilmesi
İster birincil, ister ikincil amenore olsun, adet düzensizliklerinin en sık sebebi over meseleleridir.Beyindeki merkezlerin sistemli sinyal uyarısı vermemesi kararı yumurtlamanın olmaması, polikistik over sendromu, obesite yahut zayıflık, tiroid meseleleri, hiperprolaktinemi, yumurtalıkların doğuştan olağandışı biçimde gelişmesi yahut yumurtaların doğuştan erken tükenmesi ile over yetmezliği, genetik geçişli problemler, bağışıklık sistemiyle ilgili bedenin yumurtalıkları yabancı doku üzere algılaması, kanser tedavisi için uygulanan ışınım yahut ilaçlar, her birisi amenoreye yol açabilir.
Estrojen ölçümü
Estrojen birkaç dakika ortasında bile kan dolanımında farklı seviyelerde salgılanan bir hormondur, ötürüsıyla tek bir kan bedeli aldatıcı olabilir. Tüm mümkün kusurlu yorum olasılıklarına rağmen, 40 pg/ml ve üzeri kıymetler overlerdeki mevcut yumurta hücrelerinden estrojen salgılanabildiğine işaret ederken, bu ortalamadan ne kadar aşağıdaki kıymetlerde ölçülürse (mesela 20 pg/ml altında) o kadar kâfi estrojen yapılamadığı anlaşılır.
Klinik kıymetlendirme estrojen istikrarını anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin adetin gecikmesiyle birlikte berrak, sulu, sümük üzere kopmadan uzayabilen ve bol bolki vajinal akıntı, estrojen hormonunun aslında kâfi yapıldığını düşündürmelidir. Sorun burada, estrojen yapılmasına rağmen yumurtlamanın olmamasıdır. tıpkı vakitte bu sümüksü akıntıyı mevcut olduğu biçimde her bayanın fark edemeyeceğini de akılda tutmalıyız.
Biyolojik olarak estrojen salgısının kâfi olup olmadığını anlamanın en muteber yolu, adeti gecikmiş bir bayana dışarıdan progestin verilmesidir. Örneğin Tarlusal üzere (medroksiprogesteron asetat) bir saf progestini günde sabah akşam birer tablet, 7-10 gün verip kestikten 2-7 gün daha sonra adet kanaması başlatılabilirse, sirkülasyondaki estrojen üretimi kâfi demektir. hiç bir kanama başlamazsa ve gebelik mümkünlüğü da dışlanmışsa kesin olarak estrojen hormonunun artık yapılmadığı, yumurtaların tükendiği, overlerin iflas ettiği düşünülmelidir. Bu klinik uygulama kanda estrojen bakılmasından hayli daha sağlamdır. Şayet olağan adet kanaması değil de leke usulünde bir kanama başlamışsa kan estrojen seviyelerinin düşük olduğu fakat çabucak hemen tükenmediği anlaşılır.
Ultrason muayenesi
Endometrium (uterus boşluğunu döşeyen, gebelik yoksa adet ile dışarı dökülen, gebelik var ise kalınlaşarak bebeğe yataklık yapan örtü) vajinal ultrasonda 3 çizgi halinde kalın (en az 6 mm – ne kadar kalın ise o kadar iyi) ise bu bayanda estrojen sentezi devam ediyor ve dışarıdan verilecek progestin hapı ile adet kanaması başlatılabilecek demektir. Bu klinik bilgi de kan meselade estrojen ölçmekten daha pratik ve kıymetlidir.
Serum folikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH)
Şayet estrojen üretimi olmuyorsa, ergenlikteki bir kız çocuğunda (primer amenore) bu durum göğüslerin gelişmemesi ile kendisini gösterecektir. Erişkinlikte ise adetleri kesilen bir bayanda dışarıdan verilen progestin ilacına karşın kanama başlamayacaktır. Estrojen hormonunun niye yapılmadığını gösteren testlerden birisi FSH ölçümüdür.
Hipofiz bezinden salgılanan FSH seviyesinin kan meselade ölçümü ile yumurtalık işlevi dolaylı biçimde ölçülür. Adet döngüsü müddetince günden güne salgılanma seviyesi değişeceği için en düşük olduğu adetin 2 yahut 3. günleri aç karnına alınan kan meselade ölçülmelidir. Klinik tabloya göre kıymetlendirilmesi gerekir lakin kaba olarak seviyesi 5 U/L’den düşükse, yumurtalıkların olağan, amenore niçininin ise beyindeki (hipotalamus ve hipofiz) merkezlerin yumurtalıkları uyaran seviyelerinin yetersizliği olduğu kararına varılır ve eksik olan uyaran hormonlar dışarıdan verilerek tedavinin faal biçimde yapılabileceği anlaşılır. Şayet FSH kan seviyesi 20 U/L’den yüksekse sorun overlerdedir, ya doğuştan bir gelişme anormalliği vardır ya da yumurtalar tükenmiştir. Kan bedeli 5-20 U/L içinde ise olağan kabul edilir ki burada amenore probleminin sebebi klinik muayene ve diğer hormonal testlerinin neticelerina nazaran kararlaştırılır.
Hipotalamus ve hipofizden yönetilen yumurtalık işlevinde rol alan başka uyaran, lüteinizan hormondur (LH). FSH hormonu yumurta hücrelerini olgunlaştırırken LH hormonu yumurtlamayı tetikler. Bu ikisi birlikte tertipli adet döngülerini yönetirler. FSH ölçümü amenore teşhisinde kafidir, LH’nın ayrıyeten ölçülmesi teşhiste yararlı değildir.
Adet düzensizliklerinde yahut yumurta rezervi test edilmek istendiğinde günlük pratikte istenen test, adetin 2 yahut 3. gününda açlık kan meselade FSH, LH ve Estradiol ölçümleridir.
Serum Antimüllerian Hormon (AMH)
Overlerdeki küçük çaplı foliküllerden salgılanan bu hormon, yumurta rezervi ölçümünde FSH’ya alternatif olarak kan meselade ölçülmektedir. FSH’dan daha emniyetli sonuçlar vermesi ve adet kanama gününden bağımsız olarak her hangi bir günde ölçülmesi, tercih sebebidir. Amenore niçininin yumurtalıklar ve yumurta hücrelerinin gelişim anormalliği yahut tükenmesi ile mi (1’li bedeller yahut daha düşük sıfırlı pahalar – ng/ml) yoksa yumurtalıklarda kâfi sayıda yumurta varlığına rağmen diğer niçinlerle mi olduğu (2 ve üzeri ng/ml değerleri) ayırımında kullanılabilir. Adet döngüleri olan bayanlarda AMH düşüklüğü infertilite sebebi olarak kabul edilemeyeceği üzere, erken menopoz bulgusu olarak da değerlendirilmemelidir. AMH yumurta kalitesinden epey yumurta sayısını gösteren bir hormondur. AMH düşüklüğü, fazlaca sayıda yumurta hücresinin gebelik muvaffakiyet oranlarını artırdığı tüp bebek tedavisi uygulanacak olan bayanlarda bilhassa değer taşır. Öteki bir deyişle, yumurta sayısı az olan bayanlarda inferilite niçininin bulunup tedavisiyle doğal yolla gebelik bahtının daha yüksek olduğunu vurgulamak isterim. Tek talihi tüp bebek olan bayanlarda ise AMH bedelleri düşükse gecikmeden sürece geçilmesinde fayda vardır.
Serum prolaktin (PRL) ve tiroid stimülan hormon (TSH)
Adet düzensizliği ve amenore durumlarında açlık kan meselade kesinlikle ölçülmesi gereken 2 hormon, PRL ve TSH’dır. daha sonradan adetlerin kesilmesi (sekonder amenore) durumunda en sık niçinlerden bir tanesi serum PRL yüksekliğidir. Kandaki seviyesi ne kadar yüksekse adet döngülerine ve yumurtlamaya olumsuz tesiri de o kadar besbellidir. kimi vakit ise kanda yüksek bulunduğu biçimde klinik tabloda hiç bir yakınmaya ve bulguya niye olmayabilir ve ötürüsıyla tedavisine gerek yoktur. Bilhassa kan meselade 40 ng/ml ve üzeri bedellerde klinik meselelere niye olursa da her hasta için ferdî karar vermek gerekir. Çok yüksek (100 ng/ml) kıymetlerde hipofiz bezinde mikroadenom ile bir arada bulunabilir ki bu durumda bile takip ve tedavi klinik izlem çerçevesinde yapılmalıdır. Göğüsten süt salgısı klinik tabloya eşlik edebilirse de tedavi ve takipte farkli bir yaklaşım gerektirmez.
Tiroid bezinin hem az (hipotroidi), birebir vakitte fazla çalışması (hipertroidi) amenore sebebi olabilir. Klinik hipotiroidi (T3 ve / yahut T4 bedellerinin düşük, TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması), subklinik hipotroidi (T3 ve T4 hormonları olağan olduğu biçimde TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması) serum prolaktin (ng/ml) yüksekliğine de niye olarak adet düzensizlikleri yapabilir. bu biçimde PRL yüksekliğinde şayet niye tiroid bezi ise, tedavi PRL baskılayıcı ilaçlar değil, tiroid hormonu ile tedavidir ki bu tedaviyle esasen PRL bedelleri de olağana döner.
Serum androjen seviyeleri
Tüylenme, sivilcelenme, cilt yağlılığı, saç dökülmesi, kilo fazlalığı, adet döngülerindeki düzensizlikle, amenore ile bir arada görülüyorsa polikistik over sendromu (PCOS) kesinlikle dışlanmalıdır. Açlık kan meselade testosteron (total yahut hür fraksiyon), ayrıyeten birtakım durumlarda dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), 17-hidroksi-progesteron, kortizol ölçümleri teşhiste yardımcı olur. Ultrasonla yumurtalıkların görüntülenmesi yoluyla fazla yumurta hücresi varlığında polikistik over sendromu tanısı konulması aldatıcıdır. Bu formülle yalnızca fazla yumurta hücre varlığı tanımlanabilir. Bu olgularda AMH pahaları de yüksektir (5 ng/ml ve üzeri).
Genetik değerlendirme- karyotip saptanması
Overlerin doğuştan olağandışı gelişmesi ya da yumurtaların erken tükenmesi durumunda genetik birtakım problemler, karyotip bakılarak değerlendirilmelidir. Olmaması gereken Y kromozom varlığında yahut ikinci X kromozomunun bulunmaması yahut başka genetik sapmalarda özel takip ve tedavi, hayatidir.
Bağışıklık sıkıntılarının taranması- otoimmün tarama
Bedenin kendi organ ve dokularını yabancı yapılar olarak algılayıp onlara karşı antikor denilen zıt cisimler üretmesi, tiroid, böbrek üstü bezleri, pankreas, hatta over dokularının erken işlev kaybına yol açabilir. Tedavi yapılamayan hormonun dışarıdan ilaç olarak verilmesidir.
Görüntüleme
Amenore durumunda nadiren de olsa hipotalamus ve hipofiz bezlerinin magnetik rezonans görüntüleme ile incelenmesi gerekebilir. Overlerin, uterusun, tiroid ve adrenal bezlerin radyografik ya da ultrasonografik görüntüleme halleri amenore teşhisinde yardımcı olabilir.
İDARE PLANI
1. Ayda bir kere adet kanamalarının (adetin birinci gününden bir daha sonraki adetin birinci günü içindeki müddet kabaca 21 ile 35 -bazı kaynaklarda 38 gün ise) gerçekleşmesi çabucak sürekli yumurtlamanın olduğunun, bir başka deyişle estrojen salgısı yanında progesteron salgısının da bulunduğunun ispatıdır. Daha kısa ya da daha uzun olması durumunda ise tek başına estrojen hormonunu salgılandığı, progesteronun ise sentezlenmediği düşünülmelidir. Bu bir sıhhat sıkıntısıdır zira estrojen, rahim zarında (ve göğüs bezlerinde) istenmeyen kalınlaşmalara (hiperplazi, atipi, hatta kanser) yol açabilir zira estrojenin olumsuz tesirini karşılayan, dengeleyen progesteron hormonu yapılmamaktadır. Çocuk sahibi olmak isteyen bayanların yumurtlama yani progesteron olmadan maksatlarına ulaşmaları mümkün değildir. Hamile kalma niyetleri olmayan bayanların, hatta her ay kanamaktansa 2-3 ayda bir adet görmeyi yeğleyenlerin bile sistemsiz adet görmelerine müsaade vermemelidirler. Bu gecikmeler, menopoza geçiş devrinde sıkça görülebilir ve kimilerince doğal bile kabul edilebilirler, halbuki gerçekler bunun önemli bir sıhhat sorunu olduğunu ortaya koymaktadır.
Önerilen yaklaşım, takvim tutularak 1,5 ay (45 gün) hala tabiatıyla adet kanaması başlamamışsa günde 10 mg progestin, 10 gün mühlet ile hap halinde kullanılmasıdır. bu biçimdece artık doku kalınlaşmasının başlayacağı en geç 60 güne kadar uterusu döşeyen endometriumun kanama ile dışarı atılması sağlanır. Bekleme mühleti estrojen salgısının düzebir daha nazaran 60 hatta 90 güne bile uzatılabilir. Ne vakit ki 3 ay geçmesine rağmen, dışarıdan verilen projestin ile de kanama başlatılamaz, işte bu biçimde artık estrojen hormonu da yapılamıyor ve menopoz gerçekleşmiş demektir. Bu durumda artık projestin kullanması gerekmez zira doku kalınlaştıran estrojen salgısı tükenmiştir. Doğal menopoz yaşı olan 50 dilk evvel estrojenin tükenmesi durumunda idare planı büsbütün doktorun değerlendirmesine nazaran değişecektir.
2. Adet düzensizliği ile ortaya çıkan yumurtlama sıkıntıları, bayanın gebelik isteği doğrultusunda lakin altta yatan sorunun tedavisiyle çözülebilir. Yumurtlama tedavisi, mevzumuzun haricinde olduğu için burada tartışılmamıştır.
3. Overler doğuştan olağan gelişmemiş yahut daha sonradan yumurtalar tükenmiş ise adet kanamaları olmayacak, amenore gelişecektir. Estrojen hormonu bayan sıhhati için üreme hayatı haricinde kalp damar sistemi yahut kemikler için de gereklidir. Bu durumda fizyolojik menopoz yaşına kadar beden için gerekli olan estrojen dışarıdan ilaç olarak verilmelidir. Tek başına estrojenin olumsuz, doku kalınlaştırıcı tesirini maskelemek için de yanına progestin eği, hayati ehemmiyet taşır.
4. Ergenlikte göğüs gelişmesi olduğu (estrojen üretimi var) ve 16 yaşa kadar adet kanamaları başlamadığı biçimde her ay tertipli biçimde alt karın ağrısı giderek artıyorsa, kanama oluyor ancak vajinadan dışarıya çıkamıyor demektir. Doğuştan kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen) yahut vajinada bir doku perdesinin varlığı (transvers vajinal septum) yahut rahim ağzının gelişmemiş olması (servikal atrezi) halinde muayenede dışarı akamayan kanın geride birikmesi bir hassas kitle oluşturacak ve her ay giderek daha ağrılı ve büyüyen bir kitle saptanacaktır. Tedavi epeyce sıradan biçimde cerrahi teşebbüsle pürüzün ortadan kaldırılması ve adet kanamalarının olağan biçimde başlatılması formundadır. Sistemli adet kanamalarının birden kesilmesi (sekonder amenore) yahut hayli azalması, şayet gebelik sonladırılması için yapılan küretaj sürecini izliyorsa yahut düşük daha sonrası rahim boşluğunu örten zarda bir enfeksiyon geçirilmiş ise rahim boşluğunda yapışıklıklar oluşmuş (Asherman sendromu) demektir. Emsal biçimde rahim ağzına uygulanan bir cerrahi teşebbüs (LEEP yahut konizasyon daha sonrası servikal stenoz) bir daha adet kanamalarının kesilmesine yol açabilir. Tedavisi, cerrahi teşebbüsle yapışıklıkların ve servikal kanal tıkanıklığının açılmasıdır. Teşhis konulamadığı için tedavi edilemeyen genital tüberküloz da nadiren de olsa geçirildiği yaşa nazaran primer ya da sekonder amenoreye sebep olabilir.
5. Ergenlikte göğüs gelişimi olduğu ( estrojen imali var) ve 16 yaşa kadar adet kanamalarının başlamadığı durumlarda güya adet kanaması başlayacakmış üzere ağrı ve gibisi yakınmalar da yoksa doğuştan uterus ve vajinanın üst üçte birlik kısmının oluşmadığı (müllerian kanal agenezisi- RKHM sendromu) düşünülmelidir. Vajina boşluğunun cerrahi olarak açılması, olağan vajinal cinsel bağların başlayabilmesini sağlayacaktır. Gebeliğin taşınabilmesi için ise öteki bir bayandan rahim transplantasyonu yapılmalıdır. Dünya üzerinde başarılı biçimde rahim nakli yapılmış sayılı olaylar mevcuttur.
6. Göğüs ve kadınsı beden çizgileri gelişmiş ancak birinci adeti başlamamış (primer amenore) genç kızlarda “androjen duyarsızlık sendromu-AIS” yahut “testiküler feminizasyon sendromu” tanısı, uterus ve vajinanın gelişmemiş olması, overler yerine testislerin bulunması ve karyotip tahlilinin dişi yapıda (XX) değil, erkek tipinde (XY) olması formundadır. Tedavide cerrahi olarak testislerin çıkarılması ve yapay vajina oluşturulması bireyin bayan olarak yaşantısına devam etmesini sağlayacaktır.
7. Ergenlikte göğüs ve bayan beden sınırlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) yumurtalıkların doğuştan olağan gelişmemiş olması (gonadal agenezi yahut disgenezi) olasılıklardan bir adedidir. Kan meselade FSH pahaları yüksek (20 mIU/ml ve üzeri), AMH kıymetleri ve estradiol fazlaca düşüktür. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel münasebette bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden çizgileri büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Fakat bu bayanların bebek sahibi olmaları fakat diğer bir bayanın yumurta hücrelerinin kullanılması şartıyla gerçekleşebilir. Tüp bebek biçiminde öbür hanımın yumurtalarıyla laboratuarda gelişen gebelik, kendi uterusuna yerleştirilerek kendisi tarafınca doğurulabilir.
8. Ergenlikte göğüs ve bayan beden çizgilerinin gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) overlerin doğuştan olağan gelişmiş, lakin beyindeki merkezlerden uyarıcı hormonların yapılmamış olması (hipogonadotropik hipogonadizm) olasılıklardan bir başkasıdır. Kan meselade FSH kıymetleri (5 mIU/ml ve altı) ve estradiol (20 pg/ml) düşük, AMH pahaları ise olağandır. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel bağlantıda bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden sınırları büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Bu bayanlar bebek arzuladıklarında yumurtalıkları uyaran FSH ve LH hormonları dışarıdan verilerek yumurtlatılabilir ve bebek sahibi olabilirler.
Sonuç
Amenore ve adet düzensizliği hayli kıymetli sıhhat sıkıntılarıdır. sebebi araştırılmadan ve altta yatan niçini tedavi edilmeden, yalnızca projestin ilaçları ile yahut doğum denetim hapları ile yapay biçimde adet kanamasının söktürülmesi hakikat bir yaklaşım olmadığı üzere sakıncalı bile olabilir. Bebek sahibi olmak için yumurtlamanın verilen ilaçlarla başlatılması kâfi ve son derece başarılıdır. Yumurtlama ve adet düzensizliği sıkıntılarında tüp bebek en son baş vurulacak tedavi yaklaşımı olmalıdır.
Bu makalenin yazılma maksadı, kesin olarak klinik kıymetlendirme yapılmadan dijital ortamda teşhis koymaya ve tedaviye yardımcı olmak değildir. Maksadımız, sorunu olan hanımın kendi bedeni hakkında bilgi sahibi olmasını ve uygulanan teşhis ve tedavi formlarını izleyebilmesini sağlamaktır.
Tıbbi tabirlerin Türkçe karşılıkları
Over – yumurtalık
Uterus – rahim
Endometrium – rahimin içini örten zarı
Prematür over yetmezliği – yumurtalıkların erken iflası
Androjen – erkeklik hormonu
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
01.04.2022
Ankara
Bu makale, adet döngülerinin düzensizliği, adet kanamalarının başlamaması yahut duraksaması bahislerinde açıklayıcı temel bilgiler vermek, irtibatlı klinik tabloları olabildiğince sıradan ve anlaşılabilir biçimde özetlemek gayeli olarak kaleme alınmıştır. Okuyucunun buradaki ayrıntıları, www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulunan ve daha evvel yazmış olduğum “14 yaşında göğüs gelişmesi başlamamış, adet görmeyen ergen kız çocuğu. Şubat 23, 2020”, “16 yaşında kız çocuğunda birinci adet kanamasının çabucak hemen başlamamış olması – Primer amenore. Şubat 9, 2020” ve “Üreme yaşındaki bayanlarda olağandışı vajinal kanamalar – Mayıs 31, 2021” kaynaklarıyla birlikte değerlendirmesinde fayda vardır.
Adet döngülerinin fizyolojisi- temel bilgiler
Bedendeki organ ve dokuların fonksiyonları bir biçimde beyindeki farklı merkezlerin uyumlu biçimde çalışmasını ve denetimini gerektirmektedir (Şekil 1).
Adet kanamalarının her ay gerçekleşmesi de üst merkezlerin, hormon salgılayan bezlerin, yumurta hücreleri içeren overlerin, özetle üreme hormonlarının, iç ve dış bayan cinsel organlarının birbirleriyle ahenk ortasında çalıştıklarının göstergeleridir. Sağlıklı bayanlarda sistemli adet döngüleri mevcuttur (Şekil 2).
halbuki adet düzensizlikleri, bilhassa adet kanamalarının olmaması, önemli bir sıhhat meselesidir. Amenore Latince adet kanamasının olmaması manasına gelir. Primer (birincil) amenore, yani adet kanamalarının hiç başlamaması durumu, bir kız çocuğunda 15 (en geç 16) yaş tamamlandığı yahut göğüs gelişmesi başladıktan 3 yıl geçtiği biçimde hala birinci adetin başlamaması durumudur. Sekonder (ikincil) amenore ise adet döngüleri mevcut iken, daha sonradan adet kanamalarının en az 6 ay mühletle (düzensiz de olsa en az 3 adet döngüsü süreyle) gecikmesi durumudur. Bayanlar ergenlik öncesinde, gebelikte ve menopoz daha sonrasında amenoreiktirler, yani adet görmezler ve bu durum büsbütün fizyolojik ve olağandır.
Kız çocuklarında ergenlik başlama yaşı 8’dir. Ergen kız çocuklarında beyindeki hipotalamus (GnRH) ve hipofizde (FSH ve LH) yapılan uyarıcı hormonlar, overlerdeki yumurta hücrelerini uyararak estrojen hormonu salgılatırlar. Yüzde 80’inde evvel süratli uzunluk uzaması olur, bunu göğüs tomurcuğu ve dış cinsel organlarda (pubik) tüylenme izler. kimi vakit (yüzde 20) koltuk altı ve pubik tüylenme memedilk evvel başlar. Estrojen hormonu uterusu, içini örten endometriumu ve göğüsleri geliştirir. Birinci göğüs tomurcuğunun gelişmeye başlaması 7-12 yaşlar içinde kendisini gösterir. Bunu takip eden 2-2,5 yıl daha sonra da birinci adet kanaması başlar. Birinci adet başladığında (13-16 yaş) artık göğüs gelişmesi neredeyse tamamlanmış, erişkin göğüs tam olarak gelişmiştir (Şekil 3). Ergenliği takip eden birkaç yıl ortasında adet döngülerinin 90 güne kadar gecikmesi olağan kabul edilebilir. Bu müddet, hikaye ve klinik muayene bulgularına bakılırsa değişebilir. Şişmanlık hem birinci adet yaşının erken olmasında, tıpkı vakitte adet döngülerinin sistemsiz olmasında kıymetli rol oynar.
Kız çocuğunda 14 yaş tamamlandığı biçimde hiç bir göğüs gelişmeninin başlamamış olması, beyin ile yumurtalık içindeki hormonal bağlantı sisteminde yahut overlerin gelişmeninde (prematür over yetmezliği gibi) bir sorun olabileceğini akla getirmelidir (Şekil 4).
Bilakis göğüs gelişimi bulunmasına rağmen adet kanamasının başlamamış olması, sorunun hormonal olmaktan fazlaca, kız çocuğunun iç ve dış cinsel organlarındaki bir gelişim anormalliğine (uterus/vajina yokluğu-RHKM sendromu yahut androjen duyarsızlık sendromu- testiküler feminizasyon – AIS) bağlı olabileceğini düşündürmelidir (Şekil 5).
Doğal hiç adet görmeden hamile kalınmış olma mümkünlüğü ya da tedavi edilmemiş tüberküloz hastalığının rahim zarını tahrip etmiş olması da hayli seçkin olmakla birlikte akılda tutulmalıdır. Bunlar uç örneklerdir. Baş karışıklığı olmaması için bu iki durumu unutmanızı öneririm.
Ergenlerin birinci adet kanamalarının geç yaşlarda başlaması ya da adet kanamalarının başlamaması, sistemik sıhhat sıkıntılarına da niye olur. Estrojen olmadığı için kemiklerin en epey güçlendiği genç yaşlarda kemiklerde zayıflık, artmış kırık riski dikkate alınmalıdır. Doğuştan ailesel ya da genetik problemler, amenoreye yol açan (erken over yetmezliği, ovaryen disgenezi) ve bunun kararı gelişim bozukluklarına ve kalp damar hastalıklarına yol açabilir.
Klinik ve laboratuar kıymetlendirme
Adet kanamaları olurken daha sonradan kesilmesinin mümkün niçinleri içinde beslenme bozukluğu, kimi ilaçların kullanılması da dikkate alınmalıdır. Özetle, adet kanamalarının aksaması durumu kıymetli bir sıhhat problemidir. Kişinin ve ailesinin sıhhat özgeçmişlerinin hikayeleri alınmalı, toplumsal hayat, büyüme ve gelişme eğrileri, kullanılan ilaçların listesi, beslenme, spor, zihinsel sıhhat ve cinsel aktivite detaylı biçimde irdelenmelidir.
Eksiksiz bir fizik muayene, kan basıncı, nabız, teneffüs üzere hayati bulgular, kilo, uzunluk üzerinden beden kitle indeksi, temel kıymetlendirme belirteçleridir. Ek olarak, beden kıl dağılımı, sivilce, cilt yağlılığı durumları, göğüsler, klitoris ve başka dış cinsel organ gelişimleri incelenmelidir.
Hikaye ve muayene daha sonrası gerekli laboratuar ve görüntüleme testleri, olağandışı bulguların doğrulanması yahut dışlanması, kesin teşhisin konulması basamağında kritik değer taşırlar. Hormonal kıymetlendirme açısından kan meselade beyinden salgılanan ve adet döngülerini yöneten folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH), prolaktin (PRL), troid stimülan hormon (TSH), gebelik kuşkusunda human koryonik gonadotropin (HCG), bedendeki bezlerden salgılanan tiroid hormonları (T3 ve T4), estradiol (E2), progesteron (P), olağandışı kıllanma durumunda androjen hormonları, mesela testosteron (T), böbrek üstü bezi hormonları dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), ayrıyeten kortizol (C), 17-hidroksiprogesteron (17 OHP), overlerdeki yumurta sayısını yansıtan anti-müllerian hormon (AMH) ve nihayet üremeyle temaslı olabilecek birtakım genetik hastalıklarda kromozom yapılarını gösteren karyotip incelemesi gerekebilir. Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRI), pelvik organların ultrasonla incelenmesi de tanıya yardımcı olabilecek başka kıymetlendirme halleridir. Bütün bu tanıya yardımcı testler lakin klinik kıymetlendirme kararı bulunan adet kanama bozukluklarının muhtemel niçinlerini desteklemek yahut dışlamak maksadıyla kullanılır. Klinik olarak kıymetlendirme yapmadan, bir klinik öngörüde bulunmadan, bırakın test neticelerina nazaran teşhis koymayı, hangi testlerin isteneceğini bile belirlemek mümkün değildir. Onlarca testin tümü bile yapılsa bunları gerçek pahalandırmak için klinik tecrübeye ihtiyaç vardır. Birçok vakit hikaye ve klinik muayene bulguları teşhis koymak için o kadar özgün ve belirleyicidir ki hiç bir laboratuar testi bile yapmaya gerek yoktur. Kâfi ki fizyoloji yeterli bilinsin ve tabip tecrübeli olsun. Birçok vakit tanısal laparoskopi, amenore niçinlerini araştırmak için uygulanır ki bu büsbütün yanlış ve gereksizdir.
Hikaye – Öz geçmiş sorgulama
Amenore teşhisinde en değerli kademe, hastanın ve ailesinin sorgulanarak şimdiki ve geçmiş öyküsünün eksiksiz biçimde öğrenilmesidir.
1. Primer amenore –
Ergenlikte göğüs gelişimi, primer amenore niçininin bulunmasında tek başına karar verdiricidir. Göğüs gelişimi estrojen hormonu tesiriyle olur. Göğüs gelişmeninden 2 sene daha sonra hala birinci adet kanamasının başlamamış olması, doğuştan uterusun ve yahut vajinanın gelişme bozukluğuna işaret eder. Öte yandan 14 yaş tamamlandığı biçimde göğüs gelişmesinin başlamamış olması, estrojen hormonunun salgılanmadığını, sorunun ya doğuştan yumurtalıkların olağan olmadığını ya da beyin merkezlerinden yumurtalıkları uyaran hormonların salgılanmadığını gösterir. Anlatıldığı üzere primer amenore ile gelen bir kız çocuğunda teşhis koymak hiç de karmaşık değildir. Güzel bir klinik muayene ve kan meselade birkaç hormon ölçümü bize kesin tanıyı verir.
Primer amenore araştırmasında dış cinsel organların muayenesi anahtar ehemmiyet taşır. Genital kıllanmanın başlaması ve göğüs gelişimi belli bir sıra izler ve bir oburuyla alakalıdır. Göğüslerin gelişmesine (kadınlık hormonu estrojen etkisi) rağmen adetlerin başlamaması, genital bölgedeki tüylerin (böbrek üstü bezlerinden salgılanan erkeklik hormonu-androjen etkisi) bulunmaması yahut hayli cılız olması beklenmeyen bir gelişmedir. Bu durum “androjen duyarsızlık sendromu” yahut başka ismiyle “testiküler feminizasyon sendromu” teşhisini koydurur. Aslında karşımızdaki kız görünümlü birey genetik olarak erkektir, karın ortasında yahut kasıklarda testisler vardır, lakin salgılanan erkeklik hormonu tesirini gösterememekte (duyarsızlık) ve görünüm bayan tarafında oluşmaktadır. Bu bireyler dıştan bakıldığında uzun uzunluklu, dişi görünümünde erkeklerdir, vajina ve uterus doğuştan oluşmamıştır. Adetlerin başlamama sebebi (primer amenore) dikkatli bir muayeneyle kolaylıkla anlaşılabilir.
Ergenlik sürecinde göğüs gelişmesi var ise
a. cinsel aktivite başlamışsa olağan ki evvel gebeliğin dışlanması gerekir
b. her ay adet kanaması olacakmış üzere alt karın bölgesinde ağrılar bulunmasına rağmen adetin bir türlü başlamaması durumunda kanın dışarıya çıkmasını engelleyen doğuştan bir gelişim kusuru mesela kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen), vajinada perde olması (vajinal septum) durumu vardır (Şekil 6).
c. Dış genital bölgede tüylenmenin olmaması yahut cılızlığı, göğüs gelişimi ve uzun uzunlukla birlikte “androjen duyarsızlık sendromu-AIS”, başka ismiyle “testiküler feminizasyon-RHKM” teşhisini düşündürmelidir (Şekil 5).
Ergenlik belirti / bulguları mesela uzunluk uzaması, göğüs gelişmesi yoksa (Şekil 4)
a. beyindeki merkezlerden (hipotalamus, hipofiz) yumurtalıkları uyaran FSH, LH hormonlarının yapılmaması durumu
b. overlerin gelişmemiş (gonadal agenezi) yada olağandışı gelişmiş olması (gonadal disgenezi)
2. Sekonder amenore – ebediyen evvel gebelik mümkünlüğünün gebelik testiyle (tercihan kan meselade beta hCG ölçülerek) dışlanması kuraldır.
a. geçirilmiş bir gebelik sonlandırma / küretaj süreci ya da uterus boşluğuna girilerek yapılan bir ameliyat (myom çıkarılması) daha sonrası adetlerin kesilmesi yahut epey besbelli biçimde azalması durumunda rahim boşluğunda yapışıklık (Ascherman sendromu) gelişmesi
b. yüz ve beden kıllanmasının artmasına, sivilcelenmeye, saç dökülmesine eşlik eden ve erkeklik hormonunun artması birlikte görülen durumda polikistik over sendromu, daha az olasılıkla geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi, nadiren ve fazlaca süratli biçimde ses kalınlaşması, klitoris büyümesi ile bir arada over ya da adrenal bezlerde tümör
c. göğüsten süt gibisi salgıyla birlikte kanda prolaktin hormonunun yükselmesi (hiperprolaktinemi)
d. önemli beslenme bozukluğu, fizik yahut ruhsal gerilim daha sonrası yahut ağır rekabeti gerektiren sportif, sanatsal, toplumsal aktiviteler (maraton koşusu, bale, müzik vb. yarışmaları) sürecinde hipotalamik amenore yahut çok kilo kaybı ve zayıflıkla (sıklıkla 40 kg altı) birlikte giden anoreksia nervosa
e. sıcak basmaları, gece terlemeleri, vajinal kuruluk ile birlikte giden estrojen eksikliği durumunda erken over yetmezliği (gonadal yetmezlik) yahut adetin kesilme yaşına göre erken menopoz
f. önemli ve kronik hastalıklar, mesela şeker hastalığı, böbrek yetmezliği, inflamatuar barsak hastalığı, baş travması vb. olaylar daha sonrası
g. uzun yıllar doğum denetim hapı, progestin (3 aylık enjeksiyon, intrauterin araç, cilt altı implant), GnRH agonist enjeksiyon, anti-psikotik, anti-depresan, opiat ağrı kesici, dopamin antagonisti cinsi ilaç kullanması daha sonrası
Fizik muayene
a. muayenede hiç bir estrojenik aktivite mesela göğüs tomurcuğu, kadınsı beden hatlarımevcut değil ve uzunluk kısa (152 cm den kısa) ise overlerin doğuştan gelişme bozukluğuna (gonadal agenezi yahut displazi) bağlı primer amenore
b. kısa müddette yağ dokusu ve adele kaybıyla çok kilo kaybı durumunda (vücut kitle indeksinin 18,5 bedelinin altında olması – kg olarak ağırlık/ metre olarak uzunluk ölçümünün karesi) anoreksia nevroza yahut beslenme bozukluğu (malabsorpsiyon) kaynaklı sekonder amenore
c. çok kilo (vücut kitle indeksinin 25 ve üzeri olması) ve obesite (vücut kitle indeksinin 30 ve üzeri olması) ile bir arada adetlerin gecikerek gelmesi, bilhassa çok kıllanma tablosu, polikistik over sendromu yahut geç başlayan doğuştan adrenal hiperplazi kaynaklı yahut daha ağır tabloda over yahut adrenal bezlerde tümör kaynaklı sekonder amenore
d. tiroid bezinin az çalışması (hipotroidi) durumunda kuru, kaba, ince cilt, düşük nabız sayısı, reflekslerin yavaşlaması yahut tersine tiroid bezinin fazla çalışması (hipertroidi) durumunda yumuşak, sıcak ve nemli cilt, süratli nabız, gözlerin dışarı gerçek belirginleşmesi, ellerde titreme, reflekslerde artış klinik tablosunda sekonder amenore
e. ense, koltuk altı, kasık, göğüs altı ciltlerinde rengi yoğunlaşmış kadife görünümü, metabolik hastalık, insülin direnci, tip2 diyabet kaynaklı sekonder amenore
f. muayenede göğüs ucundan sıkarak süt kıvamında sıvı gelmesi durumunda hiperprolaktinemiye bağlı sekonder amenore
g. Klitorisin çok büyümesi, dış cinsel organların görünümü, bireyin kız mı erkek mi olduğunu anlamamızı zorlaştırıyorsa, bir daha doğuştan olağandan çok ölçüde erkeklik hormonu salgılandığı düşünülmelidir. İnterseks konusu pek karmaşıktır, detaylı muayene ve laboratuar değerlendirmeyi gerektirir. Kan örneklerinde genetik inceleme ve hormonların seviyesi bize kesin tanıyı koydurur.
Over işlevlerinin kıymetlendirilmesi
İster birincil, ister ikincil amenore olsun, adet düzensizliklerinin en sık sebebi over meseleleridir.Beyindeki merkezlerin sistemli sinyal uyarısı vermemesi kararı yumurtlamanın olmaması, polikistik over sendromu, obesite yahut zayıflık, tiroid meseleleri, hiperprolaktinemi, yumurtalıkların doğuştan olağandışı biçimde gelişmesi yahut yumurtaların doğuştan erken tükenmesi ile over yetmezliği, genetik geçişli problemler, bağışıklık sistemiyle ilgili bedenin yumurtalıkları yabancı doku üzere algılaması, kanser tedavisi için uygulanan ışınım yahut ilaçlar, her birisi amenoreye yol açabilir.
Estrojen ölçümü
Estrojen birkaç dakika ortasında bile kan dolanımında farklı seviyelerde salgılanan bir hormondur, ötürüsıyla tek bir kan bedeli aldatıcı olabilir. Tüm mümkün kusurlu yorum olasılıklarına rağmen, 40 pg/ml ve üzeri kıymetler overlerdeki mevcut yumurta hücrelerinden estrojen salgılanabildiğine işaret ederken, bu ortalamadan ne kadar aşağıdaki kıymetlerde ölçülürse (mesela 20 pg/ml altında) o kadar kâfi estrojen yapılamadığı anlaşılır.
Klinik kıymetlendirme estrojen istikrarını anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin adetin gecikmesiyle birlikte berrak, sulu, sümük üzere kopmadan uzayabilen ve bol bolki vajinal akıntı, estrojen hormonunun aslında kâfi yapıldığını düşündürmelidir. Sorun burada, estrojen yapılmasına rağmen yumurtlamanın olmamasıdır. tıpkı vakitte bu sümüksü akıntıyı mevcut olduğu biçimde her bayanın fark edemeyeceğini de akılda tutmalıyız.
Biyolojik olarak estrojen salgısının kâfi olup olmadığını anlamanın en muteber yolu, adeti gecikmiş bir bayana dışarıdan progestin verilmesidir. Örneğin Tarlusal üzere (medroksiprogesteron asetat) bir saf progestini günde sabah akşam birer tablet, 7-10 gün verip kestikten 2-7 gün daha sonra adet kanaması başlatılabilirse, sirkülasyondaki estrojen üretimi kâfi demektir. hiç bir kanama başlamazsa ve gebelik mümkünlüğü da dışlanmışsa kesin olarak estrojen hormonunun artık yapılmadığı, yumurtaların tükendiği, overlerin iflas ettiği düşünülmelidir. Bu klinik uygulama kanda estrojen bakılmasından hayli daha sağlamdır. Şayet olağan adet kanaması değil de leke usulünde bir kanama başlamışsa kan estrojen seviyelerinin düşük olduğu fakat çabucak hemen tükenmediği anlaşılır.
Ultrason muayenesi
Endometrium (uterus boşluğunu döşeyen, gebelik yoksa adet ile dışarı dökülen, gebelik var ise kalınlaşarak bebeğe yataklık yapan örtü) vajinal ultrasonda 3 çizgi halinde kalın (en az 6 mm – ne kadar kalın ise o kadar iyi) ise bu bayanda estrojen sentezi devam ediyor ve dışarıdan verilecek progestin hapı ile adet kanaması başlatılabilecek demektir. Bu klinik bilgi de kan meselade estrojen ölçmekten daha pratik ve kıymetlidir.
Serum folikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH)
Şayet estrojen üretimi olmuyorsa, ergenlikteki bir kız çocuğunda (primer amenore) bu durum göğüslerin gelişmemesi ile kendisini gösterecektir. Erişkinlikte ise adetleri kesilen bir bayanda dışarıdan verilen progestin ilacına karşın kanama başlamayacaktır. Estrojen hormonunun niye yapılmadığını gösteren testlerden birisi FSH ölçümüdür.
Hipofiz bezinden salgılanan FSH seviyesinin kan meselade ölçümü ile yumurtalık işlevi dolaylı biçimde ölçülür. Adet döngüsü müddetince günden güne salgılanma seviyesi değişeceği için en düşük olduğu adetin 2 yahut 3. günleri aç karnına alınan kan meselade ölçülmelidir. Klinik tabloya göre kıymetlendirilmesi gerekir lakin kaba olarak seviyesi 5 U/L’den düşükse, yumurtalıkların olağan, amenore niçininin ise beyindeki (hipotalamus ve hipofiz) merkezlerin yumurtalıkları uyaran seviyelerinin yetersizliği olduğu kararına varılır ve eksik olan uyaran hormonlar dışarıdan verilerek tedavinin faal biçimde yapılabileceği anlaşılır. Şayet FSH kan seviyesi 20 U/L’den yüksekse sorun overlerdedir, ya doğuştan bir gelişme anormalliği vardır ya da yumurtalar tükenmiştir. Kan bedeli 5-20 U/L içinde ise olağan kabul edilir ki burada amenore probleminin sebebi klinik muayene ve diğer hormonal testlerinin neticelerina nazaran kararlaştırılır.
Hipotalamus ve hipofizden yönetilen yumurtalık işlevinde rol alan başka uyaran, lüteinizan hormondur (LH). FSH hormonu yumurta hücrelerini olgunlaştırırken LH hormonu yumurtlamayı tetikler. Bu ikisi birlikte tertipli adet döngülerini yönetirler. FSH ölçümü amenore teşhisinde kafidir, LH’nın ayrıyeten ölçülmesi teşhiste yararlı değildir.
Adet düzensizliklerinde yahut yumurta rezervi test edilmek istendiğinde günlük pratikte istenen test, adetin 2 yahut 3. gününda açlık kan meselade FSH, LH ve Estradiol ölçümleridir.
Serum Antimüllerian Hormon (AMH)
Overlerdeki küçük çaplı foliküllerden salgılanan bu hormon, yumurta rezervi ölçümünde FSH’ya alternatif olarak kan meselade ölçülmektedir. FSH’dan daha emniyetli sonuçlar vermesi ve adet kanama gününden bağımsız olarak her hangi bir günde ölçülmesi, tercih sebebidir. Amenore niçininin yumurtalıklar ve yumurta hücrelerinin gelişim anormalliği yahut tükenmesi ile mi (1’li bedeller yahut daha düşük sıfırlı pahalar – ng/ml) yoksa yumurtalıklarda kâfi sayıda yumurta varlığına rağmen diğer niçinlerle mi olduğu (2 ve üzeri ng/ml değerleri) ayırımında kullanılabilir. Adet döngüleri olan bayanlarda AMH düşüklüğü infertilite sebebi olarak kabul edilemeyeceği üzere, erken menopoz bulgusu olarak da değerlendirilmemelidir. AMH yumurta kalitesinden epey yumurta sayısını gösteren bir hormondur. AMH düşüklüğü, fazlaca sayıda yumurta hücresinin gebelik muvaffakiyet oranlarını artırdığı tüp bebek tedavisi uygulanacak olan bayanlarda bilhassa değer taşır. Öteki bir deyişle, yumurta sayısı az olan bayanlarda inferilite niçininin bulunup tedavisiyle doğal yolla gebelik bahtının daha yüksek olduğunu vurgulamak isterim. Tek talihi tüp bebek olan bayanlarda ise AMH bedelleri düşükse gecikmeden sürece geçilmesinde fayda vardır.
Serum prolaktin (PRL) ve tiroid stimülan hormon (TSH)
Adet düzensizliği ve amenore durumlarında açlık kan meselade kesinlikle ölçülmesi gereken 2 hormon, PRL ve TSH’dır. daha sonradan adetlerin kesilmesi (sekonder amenore) durumunda en sık niçinlerden bir tanesi serum PRL yüksekliğidir. Kandaki seviyesi ne kadar yüksekse adet döngülerine ve yumurtlamaya olumsuz tesiri de o kadar besbellidir. kimi vakit ise kanda yüksek bulunduğu biçimde klinik tabloda hiç bir yakınmaya ve bulguya niye olmayabilir ve ötürüsıyla tedavisine gerek yoktur. Bilhassa kan meselade 40 ng/ml ve üzeri bedellerde klinik meselelere niye olursa da her hasta için ferdî karar vermek gerekir. Çok yüksek (100 ng/ml) kıymetlerde hipofiz bezinde mikroadenom ile bir arada bulunabilir ki bu durumda bile takip ve tedavi klinik izlem çerçevesinde yapılmalıdır. Göğüsten süt salgısı klinik tabloya eşlik edebilirse de tedavi ve takipte farkli bir yaklaşım gerektirmez.
Tiroid bezinin hem az (hipotroidi), birebir vakitte fazla çalışması (hipertroidi) amenore sebebi olabilir. Klinik hipotiroidi (T3 ve / yahut T4 bedellerinin düşük, TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması), subklinik hipotroidi (T3 ve T4 hormonları olağan olduğu biçimde TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması) serum prolaktin (ng/ml) yüksekliğine de niye olarak adet düzensizlikleri yapabilir. bu biçimde PRL yüksekliğinde şayet niye tiroid bezi ise, tedavi PRL baskılayıcı ilaçlar değil, tiroid hormonu ile tedavidir ki bu tedaviyle esasen PRL bedelleri de olağana döner.
Serum androjen seviyeleri
Tüylenme, sivilcelenme, cilt yağlılığı, saç dökülmesi, kilo fazlalığı, adet döngülerindeki düzensizlikle, amenore ile bir arada görülüyorsa polikistik over sendromu (PCOS) kesinlikle dışlanmalıdır. Açlık kan meselade testosteron (total yahut hür fraksiyon), ayrıyeten birtakım durumlarda dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), 17-hidroksi-progesteron, kortizol ölçümleri teşhiste yardımcı olur. Ultrasonla yumurtalıkların görüntülenmesi yoluyla fazla yumurta hücresi varlığında polikistik over sendromu tanısı konulması aldatıcıdır. Bu formülle yalnızca fazla yumurta hücre varlığı tanımlanabilir. Bu olgularda AMH pahaları de yüksektir (5 ng/ml ve üzeri).
Genetik değerlendirme- karyotip saptanması
Overlerin doğuştan olağandışı gelişmesi ya da yumurtaların erken tükenmesi durumunda genetik birtakım problemler, karyotip bakılarak değerlendirilmelidir. Olmaması gereken Y kromozom varlığında yahut ikinci X kromozomunun bulunmaması yahut başka genetik sapmalarda özel takip ve tedavi, hayatidir.
Bağışıklık sıkıntılarının taranması- otoimmün tarama
Bedenin kendi organ ve dokularını yabancı yapılar olarak algılayıp onlara karşı antikor denilen zıt cisimler üretmesi, tiroid, böbrek üstü bezleri, pankreas, hatta over dokularının erken işlev kaybına yol açabilir. Tedavi yapılamayan hormonun dışarıdan ilaç olarak verilmesidir.
Görüntüleme
Amenore durumunda nadiren de olsa hipotalamus ve hipofiz bezlerinin magnetik rezonans görüntüleme ile incelenmesi gerekebilir. Overlerin, uterusun, tiroid ve adrenal bezlerin radyografik ya da ultrasonografik görüntüleme halleri amenore teşhisinde yardımcı olabilir.
İDARE PLANI
1. Ayda bir kere adet kanamalarının (adetin birinci gününden bir daha sonraki adetin birinci günü içindeki müddet kabaca 21 ile 35 -bazı kaynaklarda 38 gün ise) gerçekleşmesi çabucak sürekli yumurtlamanın olduğunun, bir başka deyişle estrojen salgısı yanında progesteron salgısının da bulunduğunun ispatıdır. Daha kısa ya da daha uzun olması durumunda ise tek başına estrojen hormonunu salgılandığı, progesteronun ise sentezlenmediği düşünülmelidir. Bu bir sıhhat sıkıntısıdır zira estrojen, rahim zarında (ve göğüs bezlerinde) istenmeyen kalınlaşmalara (hiperplazi, atipi, hatta kanser) yol açabilir zira estrojenin olumsuz tesirini karşılayan, dengeleyen progesteron hormonu yapılmamaktadır. Çocuk sahibi olmak isteyen bayanların yumurtlama yani progesteron olmadan maksatlarına ulaşmaları mümkün değildir. Hamile kalma niyetleri olmayan bayanların, hatta her ay kanamaktansa 2-3 ayda bir adet görmeyi yeğleyenlerin bile sistemsiz adet görmelerine müsaade vermemelidirler. Bu gecikmeler, menopoza geçiş devrinde sıkça görülebilir ve kimilerince doğal bile kabul edilebilirler, halbuki gerçekler bunun önemli bir sıhhat sorunu olduğunu ortaya koymaktadır.
Önerilen yaklaşım, takvim tutularak 1,5 ay (45 gün) hala tabiatıyla adet kanaması başlamamışsa günde 10 mg progestin, 10 gün mühlet ile hap halinde kullanılmasıdır. bu biçimdece artık doku kalınlaşmasının başlayacağı en geç 60 güne kadar uterusu döşeyen endometriumun kanama ile dışarı atılması sağlanır. Bekleme mühleti estrojen salgısının düzebir daha nazaran 60 hatta 90 güne bile uzatılabilir. Ne vakit ki 3 ay geçmesine rağmen, dışarıdan verilen projestin ile de kanama başlatılamaz, işte bu biçimde artık estrojen hormonu da yapılamıyor ve menopoz gerçekleşmiş demektir. Bu durumda artık projestin kullanması gerekmez zira doku kalınlaştıran estrojen salgısı tükenmiştir. Doğal menopoz yaşı olan 50 dilk evvel estrojenin tükenmesi durumunda idare planı büsbütün doktorun değerlendirmesine nazaran değişecektir.
2. Adet düzensizliği ile ortaya çıkan yumurtlama sıkıntıları, bayanın gebelik isteği doğrultusunda lakin altta yatan sorunun tedavisiyle çözülebilir. Yumurtlama tedavisi, mevzumuzun haricinde olduğu için burada tartışılmamıştır.
3. Overler doğuştan olağan gelişmemiş yahut daha sonradan yumurtalar tükenmiş ise adet kanamaları olmayacak, amenore gelişecektir. Estrojen hormonu bayan sıhhati için üreme hayatı haricinde kalp damar sistemi yahut kemikler için de gereklidir. Bu durumda fizyolojik menopoz yaşına kadar beden için gerekli olan estrojen dışarıdan ilaç olarak verilmelidir. Tek başına estrojenin olumsuz, doku kalınlaştırıcı tesirini maskelemek için de yanına progestin eği, hayati ehemmiyet taşır.
4. Ergenlikte göğüs gelişmesi olduğu (estrojen üretimi var) ve 16 yaşa kadar adet kanamaları başlamadığı biçimde her ay tertipli biçimde alt karın ağrısı giderek artıyorsa, kanama oluyor ancak vajinadan dışarıya çıkamıyor demektir. Doğuştan kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen) yahut vajinada bir doku perdesinin varlığı (transvers vajinal septum) yahut rahim ağzının gelişmemiş olması (servikal atrezi) halinde muayenede dışarı akamayan kanın geride birikmesi bir hassas kitle oluşturacak ve her ay giderek daha ağrılı ve büyüyen bir kitle saptanacaktır. Tedavi epeyce sıradan biçimde cerrahi teşebbüsle pürüzün ortadan kaldırılması ve adet kanamalarının olağan biçimde başlatılması formundadır. Sistemli adet kanamalarının birden kesilmesi (sekonder amenore) yahut hayli azalması, şayet gebelik sonladırılması için yapılan küretaj sürecini izliyorsa yahut düşük daha sonrası rahim boşluğunu örten zarda bir enfeksiyon geçirilmiş ise rahim boşluğunda yapışıklıklar oluşmuş (Asherman sendromu) demektir. Emsal biçimde rahim ağzına uygulanan bir cerrahi teşebbüs (LEEP yahut konizasyon daha sonrası servikal stenoz) bir daha adet kanamalarının kesilmesine yol açabilir. Tedavisi, cerrahi teşebbüsle yapışıklıkların ve servikal kanal tıkanıklığının açılmasıdır. Teşhis konulamadığı için tedavi edilemeyen genital tüberküloz da nadiren de olsa geçirildiği yaşa nazaran primer ya da sekonder amenoreye sebep olabilir.
5. Ergenlikte göğüs gelişimi olduğu ( estrojen imali var) ve 16 yaşa kadar adet kanamalarının başlamadığı durumlarda güya adet kanaması başlayacakmış üzere ağrı ve gibisi yakınmalar da yoksa doğuştan uterus ve vajinanın üst üçte birlik kısmının oluşmadığı (müllerian kanal agenezisi- RKHM sendromu) düşünülmelidir. Vajina boşluğunun cerrahi olarak açılması, olağan vajinal cinsel bağların başlayabilmesini sağlayacaktır. Gebeliğin taşınabilmesi için ise öteki bir bayandan rahim transplantasyonu yapılmalıdır. Dünya üzerinde başarılı biçimde rahim nakli yapılmış sayılı olaylar mevcuttur.
6. Göğüs ve kadınsı beden çizgileri gelişmiş ancak birinci adeti başlamamış (primer amenore) genç kızlarda “androjen duyarsızlık sendromu-AIS” yahut “testiküler feminizasyon sendromu” tanısı, uterus ve vajinanın gelişmemiş olması, overler yerine testislerin bulunması ve karyotip tahlilinin dişi yapıda (XX) değil, erkek tipinde (XY) olması formundadır. Tedavide cerrahi olarak testislerin çıkarılması ve yapay vajina oluşturulması bireyin bayan olarak yaşantısına devam etmesini sağlayacaktır.
7. Ergenlikte göğüs ve bayan beden sınırlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) yumurtalıkların doğuştan olağan gelişmemiş olması (gonadal agenezi yahut disgenezi) olasılıklardan bir adedidir. Kan meselade FSH pahaları yüksek (20 mIU/ml ve üzeri), AMH kıymetleri ve estradiol fazlaca düşüktür. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel münasebette bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden çizgileri büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Fakat bu bayanların bebek sahibi olmaları fakat diğer bir bayanın yumurta hücrelerinin kullanılması şartıyla gerçekleşebilir. Tüp bebek biçiminde öbür hanımın yumurtalarıyla laboratuarda gelişen gebelik, kendi uterusuna yerleştirilerek kendisi tarafınca doğurulabilir.
8. Ergenlikte göğüs ve bayan beden çizgilerinin gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) overlerin doğuştan olağan gelişmiş, lakin beyindeki merkezlerden uyarıcı hormonların yapılmamış olması (hipogonadotropik hipogonadizm) olasılıklardan bir başkasıdır. Kan meselade FSH kıymetleri (5 mIU/ml ve altı) ve estradiol (20 pg/ml) düşük, AMH pahaları ise olağandır. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel bağlantıda bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden sınırları büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Bu bayanlar bebek arzuladıklarında yumurtalıkları uyaran FSH ve LH hormonları dışarıdan verilerek yumurtlatılabilir ve bebek sahibi olabilirler.
Sonuç
Amenore ve adet düzensizliği hayli kıymetli sıhhat sıkıntılarıdır. sebebi araştırılmadan ve altta yatan niçini tedavi edilmeden, yalnızca projestin ilaçları ile yahut doğum denetim hapları ile yapay biçimde adet kanamasının söktürülmesi hakikat bir yaklaşım olmadığı üzere sakıncalı bile olabilir. Bebek sahibi olmak için yumurtlamanın verilen ilaçlarla başlatılması kâfi ve son derece başarılıdır. Yumurtlama ve adet düzensizliği sıkıntılarında tüp bebek en son baş vurulacak tedavi yaklaşımı olmalıdır.
Bu makalenin yazılma maksadı, kesin olarak klinik kıymetlendirme yapılmadan dijital ortamda teşhis koymaya ve tedaviye yardımcı olmak değildir. Maksadımız, sorunu olan hanımın kendi bedeni hakkında bilgi sahibi olmasını ve uygulanan teşhis ve tedavi formlarını izleyebilmesini sağlamaktır.
Tıbbi tabirlerin Türkçe karşılıkları
Over – yumurtalık
Uterus – rahim
Endometrium – rahimin içini örten zarı
Prematür over yetmezliği – yumurtalıkların erken iflası
Androjen – erkeklik hormonu
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
01.04.2022
Ankara