sagliksal
Aktif Üye
GENEL BİR BAYAN POPÜLASYONUNDA PELVİK ORGAN PROLAPSUSU PREVALANSI VE BAĞLANTILI FAKTÖRLER
Hakan AYTAN1
İhtilal ERTUNÇ2
Ekrem C. TOK2
Osman YAŞA3
Hakan NAZİK4
Gaye: Bu çalışmanın hedefi hizmet verilen bayan popülasyonunda pelvik organ prolapsusu (POP) prevalansının ve gelişmesi ile bağlı faktörlerin belirlenmesidir.
Gereç ve formüller: Çalışmaya Haziran 2008 ile Aralık 2008 içinde hastaneye başvuran toplam 3000 bayandan, çalışmaya katılmak isteyen 1354’ü dâhil edildi. 34 hasta daha evvel histerektomi yahut bir çeşit pelvik rekontrüksiyon ameliyatı olduğu için çalışma dışı bırakıldı. Bayanların genel ayrıntıları, medikal ve obstetrik hikayeleri kaydedildi. Tüm hastalara pelvik organ prolapsusu kıymetlendirme (POP-Q) sistemi kullanılarak prolapsus açısından muayene yapıldı. Evre ≥2 genital prolapsus olarak kabul edildi. Prolapsusu olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldı. Regresyon tahlili ile bağımsız değişkenler tahlil edildi.
Bulgular: 358 hastada (%27.1) evre ≥2 prolapsus mevcut idi. Prolapsusu olan hastalar istatistiksel olarak manalı derecede daha ileri yaşlarda, daha kilolu, bel kalça oranı daha yüksek ve daha fazla doğum yapmış idi. Doğum formuna bakıldığında prolapsusu olan bayanlarda sezaryen ile doğum yapma oranı manalı olarak daha düşük iken (sırasıyla %10.6 ve %20.8, pp>
Sonuç: İncelenen toplulukta bel-kalça oranı, parite, vajinal doğum ve menopoz POP gelişmesi ile bağlı bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur.
Anahtar sözler: Pelvik organ prolapsusu, POP-Q, prevalans, risk faktörleri
PREVALENCE OF PELVIC ORGAN PROLAPSE AND RELATED FACTORS IN A GENERAL WOMEN POPULATION
Aim: The aim of this study was to assess the prevalence and the related factors of pelvic organ prolapse (POP) in a women-population to whom health deva services are offered.
Materials and methods: 1354 of the 3000 women who admitted to the outpatient clinic between June 2008 and December 2008 were enrolled as they accepted to participate to the study. 34 of these patients with a history of previous hysterectomy and or any kind of pelvic reconstructive surgery were excluded. Baseline characteristics, medical and obstetric history of the patients were recorded. All women underwent vaginal examination to determine the degree of prolapse by pelvic organ prolapse quantification (POPQ) system. POP-Q stages ≥2 were defined as prolapse. Women with and without prolapse were compared. Regression analysis was used in order to determine independent predictors.
Results: Prolapse (stage ≥2) was detected in 358 patients (27.1%). Patients with prolapse were found to be significantly older and heavier. They had a higher waist to hip ratio and had a higher parity. Compared to women without prolapse, cesarean rate was significantly lower in women with prolapse (10.6% vs 20.8%; pp>
Conclusion: In the present study POP was found to be associated with waist to hip ratio, parity, vaginal delivery and menopausal status.
Key words: Pelvic organ prolapse, POP-Q, prevalence, risk factors
GİRİŞ
Pelvik organ prolapsusu (POP) uterus ve vajen duvarlarının vajinal kanal boyunca sarkması olarak tanımlanır. Pelvik organları destekleyen dokuların yapı ve yahut işlevlerindeki bozukluğa bağlı olarak pelvik organların aşağıya yanlışsız yer değiştirmeleri kelam konusudur. Pelvik taban disfonksiyonunun bir bileşeni olan POP jinekoloji polikliniğine başvuran 20–59 yaş kümesindeki bayanların %30’unu, elli yaş üzeri bayanların ise yarısından fazlasını etkileyen yaygın bir sıhhat meselesidir ve histerektomiden daha sonra en sık uygulanan jinekolojik ameliyat endikasyonudur (1,2). Bir bayanın tüm hayat uzunluğu POP için opere olma riski %19, uygun cerrahi tedaviye karşın reoperasyon olma riski ise %30 civarındadır (3,4). Yalnızca değerli bir sıhhat sorunu olmayıp beraberinde sıhhat harcamalarına getirdiği ek yük niçiniyle de kıymetlidir.
POP’un doğal seyri tam olarak anlaşılamamıştır. Epidemiyolojisi ile ilgili araştırmalar POP’un varlığı yahut yokluğunu, derecesini ve bağlı semptomların tesirini objektif olarak kıymetlendirecek standardize edilmiş ölçütler kullanılmadığından dolayı sonludur (5). POP’un fizik muayene ile evreleme ve teşhis biçimleri de farklılık göstermektedir. Birfazlaca çalışmada Baden-Walker Halfway ve Women Initiative Evreleme sistemleri kullanılmıştır (6,7). Fizik muayeneyi standardize etmek için son vakit içinderda geliştirilen POP-Q her ne kadar klinisyenler ve araştırmacılar için ortak bir lisan oluşturmuş olsa da kullanılması tüm dünyada yaygınlaşmamıştır (8,9). Hastalık ile bağlantılı semptomların subjektif özelliği ve sonuçta POP teşhisinin fizik muayene ile temalıyor olması niçiniyle, standardize edilmiş pelvik muayene ile belli aralıklarla geniş popülasyonların takibinin masraflı olması ve lojistik zorluklar niçiniyle yapılamaması hastalığın epidemiyolojisinin ve doğal seyrinin değerlendirilmesini sınırlamaktadır (10).
POP için birtakım risk faktörleri belirlenmiştir. Yapılan çalışmalarda ileri yaş, beyaz ırk, menopoz, birtakım sistemik hastalıklar, obezite, vajinal doğum, sigara, kronik kabızlık ve kilolu bebek doğurma risk faktörleri olarak öne sürülmüştür (10). Bu husustaki çalışmaların birçok yurt haricinde yapılmış olup, ülkemizde bu mevzuda yapılmış çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmadaki gaye Mersin vilayetinde kliniğimize başvuran genel bir bayan popülasyonunda POP prevalansının ve risk faktörlerinin araştırılmasıdır.
GEREÇ VE SİSTEMLER
Çalışmaya Haziran 2008 ile Aralık 2008 içinde hastaneye başvuran toplam 3000 bayan dâhil edildi. Çalışma kohortu hastane bilgi bankasından elde edildi. Bilgi bankasındaki tüm hastalar çalışma hakkında ve yapılacak süreçler hakkında genel bir bilgi veren mektuplar ile çalışmaya davet edildi. Mektup gönderilen 3000 bayandan 1354’ü katılmayı kabul etti. Bu hastalardan 34 tanesi daha evvel histerektomi yahut bir çeşit pelvik rekontrüksiyon ameliyatı (anterior / posterior kolporafi, sakrospinöz fiksasyon, sakral kolpopeksi) geçirmiş oldukları için çalışma dışı bırakıldılar. Hastalar sistemik hastalık hikayesi (diyabet, hipertansiyon, kardiyak, pulmoner, gastrointestinal yahut renal hastalıklar) ve kullandıkları ilaçlar istikametinden sorgulandı. Beden kitle indeksleri (VKİ) kilolarının (kg cinsinden) uzunluklarının karesine (m2) bölünmesi ile hesaplandı. Bel kalça oranları bel etrafının kalça etrafına bölünmesi ile hesaplandı. Tüm hastalardan yazılı aydınlatılmış onam formu alındı ve araştırma protokolü lokal etik komitesi tarafınca onaylandı.
Tüm hastalara araştırmacılar tarafınca pelvik muayene yapıldı. POP evrelemesi Memleketler arası İnkontinans Cemiyetinin öne sürdüğü standartlara ve terminolojiye uygun olarak POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) sistemi ile yapıldı (8). POP-Q değerlendirmesi hastalar litotomi durumunda iken yapıldı. Hastaya evvel nasıl Valsalva hareketi yapacağı gösterildi ve sonrasındasında total vajen uzunluğu ölçümü haricindeki tüm ölçümler hasta Valsalva hareketi uygularken yapıldı. Şayet hasta Valsalva hareketi yapamıyor ise ölçümler hasta güçlü bir biçimde öksürtülerek yapıldı. Sonuncu evre hastanın en çok prolabe olan kompartmanı baz alınarak yapıldı. Evre ≥2 prolapsus genital prolapsus olarak tanımlandı.(11)
İstatistiksel tahlil SPSS (17. sürüm, demo, SPSS Inc., Chicago, VİLAYET, USA ) kullanılarak yapıldı. POP olan ve olmayan hastaların dataları olağan dağılım gösteren daima değişkenler için t testi ile, ikili bilgiler için ki kare yahut Fischer kesin ki-kare testi ile yapıldı. POP üzerine tesir eden bağımsız değişkenlerin bulunması için lojistik regresyon tahlili kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p bedeli p>
SONUÇLAR
Çalışmaya dâhil edilen 1320 hastada genital prolapsus görülme oranı %27.1 idi. Prolapsusu olan ve olmayan hastaların temel dataları ve karşılaştırması tablo1’de sunulmuştur. Buna göre prolapsusu olan hastalar istatistiksel olarak manalı derecede daha ileri yaşlarda, daha kilolu, bel kalça oranı daha yüksek ve daha fazla doğum yapmış idi (Tablo 1). bir daha doğum formuna bakıldığında prolapsusu olan bayanlarda sezaryen ile doğum yapma oranı manalı olarak daha düşük iken (sırasıyla %10.6 ve %20.8, pp>
POP üzerinde tesirli olabilecek bağımsız değişkenleri tespit etmek emeliyle yapılan lojistik regresyon tahliline yaş, VKİ, bel-kalça oranı, parite, doğum biçimi, menopoz durumu, kronik hastalıklar, sigara, eğitim düzeyi ve yıllık gelir parametreleri dahil edilmiştir. Yapılan tahlil kararında bilhassa bel kalça oranının, sonrasındasında paritenin, vajinal doğum yapmış olmanın ve menopoz durumunun POP için riski arttıran bağımsız değişkenler olduğu bulunmuştur (Tablo 2).
TARTIŞMA
Bir toplulukta POP için en uygun ve en verimli hami ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesi için birinci basamak o gaye toplulukta POP’un prevalansının ve bağlı faktörlerin ortaya konmasıdır (12). Buradan hareketle hizmet verdiğimiz toplulukta POP prevalansını ve alakalı risk faktörlerini ortaya koymak hedefi ile kesitsel toplum temelli bir çalışma planlanmış, bel kalça oranı ile paritenin artması, vajinal doğum yapmış olma ve hanımın menopozda olması durumunun POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir. Her ne kadar POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmasa da POP olan hastaların manalı olarak daha yaşlı, daha kilolu, azamî doğum tartısının daha fazla olduğu, daha az oranda sezaryen ile doğum yaptığı ve eğitim seviyelerinin daha düşük olduğu görülmüştür.
Literatür incelendiğinde ülkemizde POP prevalansını araştıran hudutlu sayıda araştırmanın mevcut olduğu görülmektedir. Çam ve arkadaşları doğum yapmış bayanlarda mediolateral epizyotominin pelvik taban üzerine olan tesirlerini araştırdıkları ve POP-Q sistemini kullandıkları çalışmalarında inceledikleri toplulukta evre ≥2 POP sıklığını epizyotomili ve epizyotomisi olmayan Türk bayanlarında sırası ile %33 ve %38 olarak rapor etmişlerdir (13). bir daha ürogenital prolapsus hayat kalitesi ölçeğinin geçerlik ve güvenirliğinin değerlendirildiği öbür bir çalışmada POP-Q ile bedellendirilen 218 hastanın 123’ünde evre ≥2 POP (%56.2) olduğu rapor edilmiştir (14). Bizim çalışmamızda ise incelenen toplulukta POP prevalansı %27.1 olarak bulunmuştur. Sonuçlardaki farklılıklar çalışmaların metodolojisinden ve incelenen topluluğun farklı coğrafik bölgelerden olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çam ve arkadaşlarının çalışmasında yalnızca doğum yapmış olan hastalar değerlendirilmiş iken bu çalışmada tüm bayanlar dâhil edilmiştir (13). Seven ve arkadaşlarının çalışmasında ise çalışmaya dâhil edilme kriterlerinden kaynaklanan bir farklılık mevcuttur (14). Lakin tüm datalar POP’un ülkemizde de yaygın bir sıhhat sorunu olduğunu desteklemektedir.
Literatürde POP gelişimi için birtakım değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörleri tanımlanmıştır (10). Obesite, vajinal doğum, parite, sigara kullanma, kronik zorlanma ve kilolu bebek doğurma değiştirilebilir risk faktörleri içinde sayılmakta iken yaş, ırk, menopoz durumu, kronik akciğer hastalığı, bağ doku hastalığı ve nöropati değiştirilemez risk faktörlerini oluşturmaktadır (10,15,16). Tüm bu faktörler pelvik organlar için pelvik taban takviye kaybına niye olurak POP’a yol açarlar (17)
Çalışmamızda değiştirilebilir faktörler ortasında vajinal doğum ve parite literatür ile uyumlu olarak bağımsız risk faktörleri olarak bulunurken, ek olarak bel kalça oranının artması da POP gelişmenini etkileyen bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Vajinal doğuma bağlı POP gelişmeninin travay esnasında olan gerilme, kompresyon ve kopmalara bağlı olan yapısal bozulma ve yahut levator ani kasında denervasyona sekonder olduğu düşünülmektedir (5,18-20). Quiroz ve arkadaşları tek bir vajinal doğumun POP gelişimi riskini 9.7 kat (% 95 İtimat Aralığı: 2.68-35.35) arttırdığını rapor etmişlerdir (21). bir daha İtalya’da yapılan bir çalışmada vajinal doğumun sezaryen ile doğum yapanlara nazaran POP riskini 1.82 kat arttırdığı (% 95 GA: 1.04 –3.19) bulunmuştur (22). Bu çalışmada da incelenen toplulukta vajinal doğumun POP gelişimi riskini 1.5 kat olarak arttırdığı tespit edilmiştir. Sezaryen ile doğum yapanlarda POP gelişmeninin manalı olarak daha az olması (%10.6’ya karşı %20.8, pp>
Bel kalça oranı viseral obesitenin bir göstergesi olarak kabul edilir. Çalışmamızda artmış bel kalça oranı, incelenen toplulukta POP gelişmesi için değerli bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Bel kalça oranının POP ile olan alakası Kudish ve arkadaşları tarafınca da gösterilmiştir. Bu araştırmacılar bel kalça oranındaki 0.1’lik bir azalmanın sistosel ve rektosel sorunlarında gerileme ile bağlantılı olduğunu göstermişlerdir (24). İleri sürülen mümkün düzenek bu oranın istirahatta, öksürme yahut Valsalva hareketi esnasında pelvik tabana yönlenen daha büyük mekanik kuvvetlerin bir yansıması olduğu ve azalması ile bu kuvvetlerin pelvik tabana yansımasının azaldığı formundadır (24). VKİ ve azamî doğum tartısı bedellendirilen toplulukta POP olan hastalarda olmayanlara göre manalı olarak daha yüksek olmasına karşın tek başlarına bağımsız risk faktörü olarak bulunmamışlardır. Sigara kullanmasının da bir risk faktörü olmadığı görülmüştür.
Değiştirilemeyen risk faktörleri ortasında yalnızca menopozda olma durumunun POP için bir risk faktörü olduğu ve POP gelişim riskini 1.2 kat arttırdığı görülmüştür. Menopozda östrojen eksikliği tabanında gelişen atrofi tüm pelvik yapıları ilgilendirmekte ve bunun kararında POP gelişebilmektedir. bir daha yaşa ve uzamış östrojen eksikliğine sekonder oluşan osteoporoz sebebi ile omurgadaki kifotik değişiklikler pelvik girimde horizontal kaymaya niye olarak, abdominal içeriğin tartısının pelvik girim üzerine değil, pelvik taban ve ürogenital hiatus üzerine yansımasına niye olur (25,26). Her ne kadar yaş birfazlaca çalışmada POP için bağımsız bir risk faktörü olarak rapor edilse de bu çalışmada POP gelişmiş hastaların yaşının daha fazla olduğu ama yaşın tek başına POP gelişimi için bir risk faktörü olmadığı bulunmuştur.
Çalışmada sezaryen ile doğum yapmış olmak POP gelişimi için kollayıcı bir faktör olarak bulunmamıştır. Ancak bu hususun açıklığa kavuşması için mevcut çalışmanın kimi limitasyonları mevcuttur. Çalışmada vajinal doğum yaptıktan daha sonra müteakip doğumu sezaryen ile yapan hastalar başka tutulmamış ve sezaryen ile doğum yapan hastaların ne kadarının ne mühlet hareket çektiği hastaların bu mevzuları hatırlayabilmelerindeki mümkün yanlılık sebebi ile farklı başka değerlendirilememiştir. Çalışmanın sezaryen ile doğumun POP gelişmesi için gözetici olup olmadığı konusundaki sonuçları değerlendirilirken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak Türkiye’de POP konusunda yapılmış epidemiyolojik çalışma fazlaca azdır. Bu çalışmada kliniğimize başvuran bayan hastalarda POP prevalansı ve bağlantılı faktörlerin ortaya konması amaçlanmış, POP’un hizmet verdiğimiz Türk bayan hastalarda da yaygın bir sıhhat sorunu olduğu, parite, bel-kalça oranı, vajinal doğum yapma ve menopoz durumunun POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir. Mevzunun daha düzgün anlaşılması ve muhtemel bölgesel farklılıkların ortaya konması için tüm ülkemizde farklı coğrafik bölgeleri de kapsayacak biçimde ülke genelini yansıtan epidemiyolojik çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
Hakan AYTAN1
İhtilal ERTUNÇ2
Ekrem C. TOK2
Osman YAŞA3
Hakan NAZİK4
- Doçent Dr., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Bayan Hastalıkları ve Doğum Anabilim Kolu, Mersin, Türkiye
- Profesör Dr., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Bayan Hastalıkları ve Doğum Anabilim Kısmı, Mersin, Türkiye
- Asistan Dr., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Bayan Hastalıkları ve Doğum Anabilim Kolu, Mersin, Türkiye
- Uzman Dr., Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bayan Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adana, Türkiye
Gaye: Bu çalışmanın hedefi hizmet verilen bayan popülasyonunda pelvik organ prolapsusu (POP) prevalansının ve gelişmesi ile bağlı faktörlerin belirlenmesidir.
Gereç ve formüller: Çalışmaya Haziran 2008 ile Aralık 2008 içinde hastaneye başvuran toplam 3000 bayandan, çalışmaya katılmak isteyen 1354’ü dâhil edildi. 34 hasta daha evvel histerektomi yahut bir çeşit pelvik rekontrüksiyon ameliyatı olduğu için çalışma dışı bırakıldı. Bayanların genel ayrıntıları, medikal ve obstetrik hikayeleri kaydedildi. Tüm hastalara pelvik organ prolapsusu kıymetlendirme (POP-Q) sistemi kullanılarak prolapsus açısından muayene yapıldı. Evre ≥2 genital prolapsus olarak kabul edildi. Prolapsusu olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldı. Regresyon tahlili ile bağımsız değişkenler tahlil edildi.
Bulgular: 358 hastada (%27.1) evre ≥2 prolapsus mevcut idi. Prolapsusu olan hastalar istatistiksel olarak manalı derecede daha ileri yaşlarda, daha kilolu, bel kalça oranı daha yüksek ve daha fazla doğum yapmış idi. Doğum formuna bakıldığında prolapsusu olan bayanlarda sezaryen ile doğum yapma oranı manalı olarak daha düşük iken (sırasıyla %10.6 ve %20.8, pp>
Sonuç: İncelenen toplulukta bel-kalça oranı, parite, vajinal doğum ve menopoz POP gelişmesi ile bağlı bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur.
Anahtar sözler: Pelvik organ prolapsusu, POP-Q, prevalans, risk faktörleri
PREVALENCE OF PELVIC ORGAN PROLAPSE AND RELATED FACTORS IN A GENERAL WOMEN POPULATION
Aim: The aim of this study was to assess the prevalence and the related factors of pelvic organ prolapse (POP) in a women-population to whom health deva services are offered.
Materials and methods: 1354 of the 3000 women who admitted to the outpatient clinic between June 2008 and December 2008 were enrolled as they accepted to participate to the study. 34 of these patients with a history of previous hysterectomy and or any kind of pelvic reconstructive surgery were excluded. Baseline characteristics, medical and obstetric history of the patients were recorded. All women underwent vaginal examination to determine the degree of prolapse by pelvic organ prolapse quantification (POPQ) system. POP-Q stages ≥2 were defined as prolapse. Women with and without prolapse were compared. Regression analysis was used in order to determine independent predictors.
Results: Prolapse (stage ≥2) was detected in 358 patients (27.1%). Patients with prolapse were found to be significantly older and heavier. They had a higher waist to hip ratio and had a higher parity. Compared to women without prolapse, cesarean rate was significantly lower in women with prolapse (10.6% vs 20.8%; pp>
Conclusion: In the present study POP was found to be associated with waist to hip ratio, parity, vaginal delivery and menopausal status.
Key words: Pelvic organ prolapse, POP-Q, prevalence, risk factors
GİRİŞ
Pelvik organ prolapsusu (POP) uterus ve vajen duvarlarının vajinal kanal boyunca sarkması olarak tanımlanır. Pelvik organları destekleyen dokuların yapı ve yahut işlevlerindeki bozukluğa bağlı olarak pelvik organların aşağıya yanlışsız yer değiştirmeleri kelam konusudur. Pelvik taban disfonksiyonunun bir bileşeni olan POP jinekoloji polikliniğine başvuran 20–59 yaş kümesindeki bayanların %30’unu, elli yaş üzeri bayanların ise yarısından fazlasını etkileyen yaygın bir sıhhat meselesidir ve histerektomiden daha sonra en sık uygulanan jinekolojik ameliyat endikasyonudur (1,2). Bir bayanın tüm hayat uzunluğu POP için opere olma riski %19, uygun cerrahi tedaviye karşın reoperasyon olma riski ise %30 civarındadır (3,4). Yalnızca değerli bir sıhhat sorunu olmayıp beraberinde sıhhat harcamalarına getirdiği ek yük niçiniyle de kıymetlidir.
POP’un doğal seyri tam olarak anlaşılamamıştır. Epidemiyolojisi ile ilgili araştırmalar POP’un varlığı yahut yokluğunu, derecesini ve bağlı semptomların tesirini objektif olarak kıymetlendirecek standardize edilmiş ölçütler kullanılmadığından dolayı sonludur (5). POP’un fizik muayene ile evreleme ve teşhis biçimleri de farklılık göstermektedir. Birfazlaca çalışmada Baden-Walker Halfway ve Women Initiative Evreleme sistemleri kullanılmıştır (6,7). Fizik muayeneyi standardize etmek için son vakit içinderda geliştirilen POP-Q her ne kadar klinisyenler ve araştırmacılar için ortak bir lisan oluşturmuş olsa da kullanılması tüm dünyada yaygınlaşmamıştır (8,9). Hastalık ile bağlantılı semptomların subjektif özelliği ve sonuçta POP teşhisinin fizik muayene ile temalıyor olması niçiniyle, standardize edilmiş pelvik muayene ile belli aralıklarla geniş popülasyonların takibinin masraflı olması ve lojistik zorluklar niçiniyle yapılamaması hastalığın epidemiyolojisinin ve doğal seyrinin değerlendirilmesini sınırlamaktadır (10).
POP için birtakım risk faktörleri belirlenmiştir. Yapılan çalışmalarda ileri yaş, beyaz ırk, menopoz, birtakım sistemik hastalıklar, obezite, vajinal doğum, sigara, kronik kabızlık ve kilolu bebek doğurma risk faktörleri olarak öne sürülmüştür (10). Bu husustaki çalışmaların birçok yurt haricinde yapılmış olup, ülkemizde bu mevzuda yapılmış çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmadaki gaye Mersin vilayetinde kliniğimize başvuran genel bir bayan popülasyonunda POP prevalansının ve risk faktörlerinin araştırılmasıdır.
GEREÇ VE SİSTEMLER
Çalışmaya Haziran 2008 ile Aralık 2008 içinde hastaneye başvuran toplam 3000 bayan dâhil edildi. Çalışma kohortu hastane bilgi bankasından elde edildi. Bilgi bankasındaki tüm hastalar çalışma hakkında ve yapılacak süreçler hakkında genel bir bilgi veren mektuplar ile çalışmaya davet edildi. Mektup gönderilen 3000 bayandan 1354’ü katılmayı kabul etti. Bu hastalardan 34 tanesi daha evvel histerektomi yahut bir çeşit pelvik rekontrüksiyon ameliyatı (anterior / posterior kolporafi, sakrospinöz fiksasyon, sakral kolpopeksi) geçirmiş oldukları için çalışma dışı bırakıldılar. Hastalar sistemik hastalık hikayesi (diyabet, hipertansiyon, kardiyak, pulmoner, gastrointestinal yahut renal hastalıklar) ve kullandıkları ilaçlar istikametinden sorgulandı. Beden kitle indeksleri (VKİ) kilolarının (kg cinsinden) uzunluklarının karesine (m2) bölünmesi ile hesaplandı. Bel kalça oranları bel etrafının kalça etrafına bölünmesi ile hesaplandı. Tüm hastalardan yazılı aydınlatılmış onam formu alındı ve araştırma protokolü lokal etik komitesi tarafınca onaylandı.
Tüm hastalara araştırmacılar tarafınca pelvik muayene yapıldı. POP evrelemesi Memleketler arası İnkontinans Cemiyetinin öne sürdüğü standartlara ve terminolojiye uygun olarak POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) sistemi ile yapıldı (8). POP-Q değerlendirmesi hastalar litotomi durumunda iken yapıldı. Hastaya evvel nasıl Valsalva hareketi yapacağı gösterildi ve sonrasındasında total vajen uzunluğu ölçümü haricindeki tüm ölçümler hasta Valsalva hareketi uygularken yapıldı. Şayet hasta Valsalva hareketi yapamıyor ise ölçümler hasta güçlü bir biçimde öksürtülerek yapıldı. Sonuncu evre hastanın en çok prolabe olan kompartmanı baz alınarak yapıldı. Evre ≥2 prolapsus genital prolapsus olarak tanımlandı.(11)
İstatistiksel tahlil SPSS (17. sürüm, demo, SPSS Inc., Chicago, VİLAYET, USA ) kullanılarak yapıldı. POP olan ve olmayan hastaların dataları olağan dağılım gösteren daima değişkenler için t testi ile, ikili bilgiler için ki kare yahut Fischer kesin ki-kare testi ile yapıldı. POP üzerine tesir eden bağımsız değişkenlerin bulunması için lojistik regresyon tahlili kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p bedeli p>
SONUÇLAR
Çalışmaya dâhil edilen 1320 hastada genital prolapsus görülme oranı %27.1 idi. Prolapsusu olan ve olmayan hastaların temel dataları ve karşılaştırması tablo1’de sunulmuştur. Buna göre prolapsusu olan hastalar istatistiksel olarak manalı derecede daha ileri yaşlarda, daha kilolu, bel kalça oranı daha yüksek ve daha fazla doğum yapmış idi (Tablo 1). bir daha doğum formuna bakıldığında prolapsusu olan bayanlarda sezaryen ile doğum yapma oranı manalı olarak daha düşük iken (sırasıyla %10.6 ve %20.8, pp>
POP üzerinde tesirli olabilecek bağımsız değişkenleri tespit etmek emeliyle yapılan lojistik regresyon tahliline yaş, VKİ, bel-kalça oranı, parite, doğum biçimi, menopoz durumu, kronik hastalıklar, sigara, eğitim düzeyi ve yıllık gelir parametreleri dahil edilmiştir. Yapılan tahlil kararında bilhassa bel kalça oranının, sonrasındasında paritenin, vajinal doğum yapmış olmanın ve menopoz durumunun POP için riski arttıran bağımsız değişkenler olduğu bulunmuştur (Tablo 2).
TARTIŞMA
Bir toplulukta POP için en uygun ve en verimli hami ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesi için birinci basamak o gaye toplulukta POP’un prevalansının ve bağlı faktörlerin ortaya konmasıdır (12). Buradan hareketle hizmet verdiğimiz toplulukta POP prevalansını ve alakalı risk faktörlerini ortaya koymak hedefi ile kesitsel toplum temelli bir çalışma planlanmış, bel kalça oranı ile paritenin artması, vajinal doğum yapmış olma ve hanımın menopozda olması durumunun POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir. Her ne kadar POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmasa da POP olan hastaların manalı olarak daha yaşlı, daha kilolu, azamî doğum tartısının daha fazla olduğu, daha az oranda sezaryen ile doğum yaptığı ve eğitim seviyelerinin daha düşük olduğu görülmüştür.
Literatür incelendiğinde ülkemizde POP prevalansını araştıran hudutlu sayıda araştırmanın mevcut olduğu görülmektedir. Çam ve arkadaşları doğum yapmış bayanlarda mediolateral epizyotominin pelvik taban üzerine olan tesirlerini araştırdıkları ve POP-Q sistemini kullandıkları çalışmalarında inceledikleri toplulukta evre ≥2 POP sıklığını epizyotomili ve epizyotomisi olmayan Türk bayanlarında sırası ile %33 ve %38 olarak rapor etmişlerdir (13). bir daha ürogenital prolapsus hayat kalitesi ölçeğinin geçerlik ve güvenirliğinin değerlendirildiği öbür bir çalışmada POP-Q ile bedellendirilen 218 hastanın 123’ünde evre ≥2 POP (%56.2) olduğu rapor edilmiştir (14). Bizim çalışmamızda ise incelenen toplulukta POP prevalansı %27.1 olarak bulunmuştur. Sonuçlardaki farklılıklar çalışmaların metodolojisinden ve incelenen topluluğun farklı coğrafik bölgelerden olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çam ve arkadaşlarının çalışmasında yalnızca doğum yapmış olan hastalar değerlendirilmiş iken bu çalışmada tüm bayanlar dâhil edilmiştir (13). Seven ve arkadaşlarının çalışmasında ise çalışmaya dâhil edilme kriterlerinden kaynaklanan bir farklılık mevcuttur (14). Lakin tüm datalar POP’un ülkemizde de yaygın bir sıhhat sorunu olduğunu desteklemektedir.
Literatürde POP gelişimi için birtakım değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörleri tanımlanmıştır (10). Obesite, vajinal doğum, parite, sigara kullanma, kronik zorlanma ve kilolu bebek doğurma değiştirilebilir risk faktörleri içinde sayılmakta iken yaş, ırk, menopoz durumu, kronik akciğer hastalığı, bağ doku hastalığı ve nöropati değiştirilemez risk faktörlerini oluşturmaktadır (10,15,16). Tüm bu faktörler pelvik organlar için pelvik taban takviye kaybına niye olurak POP’a yol açarlar (17)
Çalışmamızda değiştirilebilir faktörler ortasında vajinal doğum ve parite literatür ile uyumlu olarak bağımsız risk faktörleri olarak bulunurken, ek olarak bel kalça oranının artması da POP gelişmenini etkileyen bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Vajinal doğuma bağlı POP gelişmeninin travay esnasında olan gerilme, kompresyon ve kopmalara bağlı olan yapısal bozulma ve yahut levator ani kasında denervasyona sekonder olduğu düşünülmektedir (5,18-20). Quiroz ve arkadaşları tek bir vajinal doğumun POP gelişimi riskini 9.7 kat (% 95 İtimat Aralığı: 2.68-35.35) arttırdığını rapor etmişlerdir (21). bir daha İtalya’da yapılan bir çalışmada vajinal doğumun sezaryen ile doğum yapanlara nazaran POP riskini 1.82 kat arttırdığı (% 95 GA: 1.04 –3.19) bulunmuştur (22). Bu çalışmada da incelenen toplulukta vajinal doğumun POP gelişimi riskini 1.5 kat olarak arttırdığı tespit edilmiştir. Sezaryen ile doğum yapanlarda POP gelişmeninin manalı olarak daha az olması (%10.6’ya karşı %20.8, pp>
Bel kalça oranı viseral obesitenin bir göstergesi olarak kabul edilir. Çalışmamızda artmış bel kalça oranı, incelenen toplulukta POP gelişmesi için değerli bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Bel kalça oranının POP ile olan alakası Kudish ve arkadaşları tarafınca da gösterilmiştir. Bu araştırmacılar bel kalça oranındaki 0.1’lik bir azalmanın sistosel ve rektosel sorunlarında gerileme ile bağlantılı olduğunu göstermişlerdir (24). İleri sürülen mümkün düzenek bu oranın istirahatta, öksürme yahut Valsalva hareketi esnasında pelvik tabana yönlenen daha büyük mekanik kuvvetlerin bir yansıması olduğu ve azalması ile bu kuvvetlerin pelvik tabana yansımasının azaldığı formundadır (24). VKİ ve azamî doğum tartısı bedellendirilen toplulukta POP olan hastalarda olmayanlara göre manalı olarak daha yüksek olmasına karşın tek başlarına bağımsız risk faktörü olarak bulunmamışlardır. Sigara kullanmasının da bir risk faktörü olmadığı görülmüştür.
Değiştirilemeyen risk faktörleri ortasında yalnızca menopozda olma durumunun POP için bir risk faktörü olduğu ve POP gelişim riskini 1.2 kat arttırdığı görülmüştür. Menopozda östrojen eksikliği tabanında gelişen atrofi tüm pelvik yapıları ilgilendirmekte ve bunun kararında POP gelişebilmektedir. bir daha yaşa ve uzamış östrojen eksikliğine sekonder oluşan osteoporoz sebebi ile omurgadaki kifotik değişiklikler pelvik girimde horizontal kaymaya niye olarak, abdominal içeriğin tartısının pelvik girim üzerine değil, pelvik taban ve ürogenital hiatus üzerine yansımasına niye olur (25,26). Her ne kadar yaş birfazlaca çalışmada POP için bağımsız bir risk faktörü olarak rapor edilse de bu çalışmada POP gelişmiş hastaların yaşının daha fazla olduğu ama yaşın tek başına POP gelişimi için bir risk faktörü olmadığı bulunmuştur.
Çalışmada sezaryen ile doğum yapmış olmak POP gelişimi için kollayıcı bir faktör olarak bulunmamıştır. Ancak bu hususun açıklığa kavuşması için mevcut çalışmanın kimi limitasyonları mevcuttur. Çalışmada vajinal doğum yaptıktan daha sonra müteakip doğumu sezaryen ile yapan hastalar başka tutulmamış ve sezaryen ile doğum yapan hastaların ne kadarının ne mühlet hareket çektiği hastaların bu mevzuları hatırlayabilmelerindeki mümkün yanlılık sebebi ile farklı başka değerlendirilememiştir. Çalışmanın sezaryen ile doğumun POP gelişmesi için gözetici olup olmadığı konusundaki sonuçları değerlendirilirken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak Türkiye’de POP konusunda yapılmış epidemiyolojik çalışma fazlaca azdır. Bu çalışmada kliniğimize başvuran bayan hastalarda POP prevalansı ve bağlantılı faktörlerin ortaya konması amaçlanmış, POP’un hizmet verdiğimiz Türk bayan hastalarda da yaygın bir sıhhat sorunu olduğu, parite, bel-kalça oranı, vajinal doğum yapma ve menopoz durumunun POP gelişimi için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir. Mevzunun daha düzgün anlaşılması ve muhtemel bölgesel farklılıkların ortaya konması için tüm ülkemizde farklı coğrafik bölgeleri de kapsayacak biçimde ülke genelini yansıtan epidemiyolojik çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
- Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svärdsudd KF.Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:299-305.
- Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic flor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:723–746.
- Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501–506.
- Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010; 116:1096–1100.
- Memon H, Handa VL. Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24:349-54.
- Baden WF, Walker T. Fundamentals, symptoms and classification. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia, Pennsylvania: J.B. Lippincott; 1992. p. 14.
- Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160–1166.
- Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic flor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7.
- Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoption of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literature. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1632–1635.
- Chow D, Rodríguez LV. Epidemiology and prevalence of pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol. 2013;23:293-8.
- Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff G, Davis G, Dmochowski RR, Fischer J, Hull T, Nygaard I, Weidner AC. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:178–86.
- Awwad J, Sayegh R, Yeretzian J, Deeb ME. Prevalence, risk factors, and predictors of pelvic organ prolapse: a community-based study. Menopause. 2012;19:1235-41.
- Cam C, Asoglu MR, Selcuk S. Does mediolateral episiotomy decrease central defects of the anterior vaginal wall? Arch Gynecol Obstet 2012; 285:411– 415
- Seven M, Akyüz A, Açıkel C. Ürogenital prolapsus hayat kalitesi ölçeğinin geçerlik ve güvenirlik çalışması TAF Prev Med Bull 2008;7:317-322
- Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:154-61
- Progetto Menopausa Italia Study Group. Risk factors for genital prolapse in non-hysterectomized women around menopause. Results from a large cross-sectional study in menopausal clinics in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;93:135-40.
- Word RA, Pathi S, Schaffer JI. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36:521-39.
- Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:913–924
- Shek KL, Dietz HP. Pelvic floor ultrasonography: an update. Minerva Ginecol 2010; 65:1–20.
- Dietz HP. Pelvic floor trauma in childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53:220-30.
- Quiroz LH, Muñoz A, Shippey SH, Gutman RE, Handa VL. Vaginal parity and pelvic organ prolapse. J Reprod Med. 2010;55:93-8
- Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2006;107:1253-60
- Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: Observations from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 579-585
- Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, Cochrane B, Richter HE, Larson J, Hendrix SL, Howard BV. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2009;113:81-8.
- Moalli PA, Talarico LC, Sung VW et al. Impact of menopause on collagen subtypes in the arcus tendineous fasciae pelvis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:620-627.
- Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ et al. Short-term urogenital effects of raloxifene, tamoxifen and estrogen. Am J Obstet Gynecol 2003;189:81-88.
| Tablo 1. Genital prolapsusu olan ve olmayan hastaların genel özellikleri | |||
| Prolapsus (-) n = 962 | Prolapsus (+) n = 358 | P | |
| Yaş, yıl (ortalama + SD) | 39.0 + 11.1 | 42.8 + 9.4 | p> |
| Beden kitle indeksi, kg/m2 (ortalama + SD) | 26.3 + 4.6 | 27.8 + 4.8 | p> |
| Bel/Kalça oranı (ortalama + SD) | 0.78 + 0.06 | 0.80 + 0.07 | p> |
| Parite (ortalama + SD) | 1.8 + 1.5 | 3.2 + 1.8 | p> |
| Sezaryen doğum oranı | 200 (20.8%) | 38 (10.6%) | p> |
| Azamî doğum yükü, g (ortalama + SD) | 3490 + 389 | 3584 + 574 | 0.004 |
| Postmenopozal [n, (%)] | 231 (24.0%) | 92 (25.7%) | 0.53 |
| Kronik hastalıklar [n, (%)] | 90 (9.4%) | 44 (12.3%) | 0.12 |
| Sigara [n, (%)] | 236 (24.5%) | 83 (23.5%) | 0.71 |
| Eğitim [n, (%)] | p> | ||
| İlkokul | 610 (63.4%) | 271 (75.7%) | |
| Lise | 231 (24.0%) | 70 (19.6%) | |
| Üniversite | 121 (12.6%) | 17 (4.8%) | |
| Yıllık gelir [n, (%)] | 0.62 | ||
| Düşük | 355 (36.9%) | 143 (39.9%) | |
| Orta | 585 (60.8%) | 207 (57.8%) | |
| Yüksek | 22 (2.3%) | 8 (2.2%) |
| Tablo 2. Pelvik organ prolapsusu üzerinde tesirli olan faktörlerin multivaryant incelenmesi * | |||
| Odds oranı | %95 İtimat Aralığı | P | |
| Bel/Kalça oranı | 46.2 | 3.3 – 655 | 0.005 |
| Parite | 1.5 | 1.3 – 1.7 | p> |
| Vajinal doğum | 1.5 | 0.3 – 0.8 | 0.005 |
| Menopoz | 1.2 | 1.1 – 1.4 | 0.005 |
| * Logistic regression analysis, forward conditional |